Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

именно ВНЛ жертв травмы обладают самым высоким уровнем психической эффективности среди диссоциативных частей, то для успешной адаптации к условиям окружающей среды важно, чтобы ВНЛ избегали вторжения травматических воспоминаний, принадлежащих АЛ (или нескольким АЛ). Структурное разделение личности приобретает устойчивый характер в силу влияния ряда факторов. Таким образом, структурная диссоциация сохраняется, несмотря на возможное повышение психического уровня, взросление, улучшение социальной поддержки и отсутствие дальнейшей травматизации.

ФОБИЯ ДЕЙСТВИЯ

У людей, переживших травму, появляется фобия действий, имеющих отношение к травматическому опыту (Janet, 1903, 1922). Это означает, что эффективное завершение некоторых действий, которые как-то связаны с травматическим опытом, наталкивается на определенные трудности. Так происходит потому, что эти действия, например переживание определенных чувств или проявления сексуальности, вызывают сильные эмоции страха, отвращения, стыда и, соответственно, стремление избегать эти болезненные переживания. Фобии в отношении действий, связанных с травматическим опытом, сами по себе представляют собой замещающие действия, которые поддерживают структурную диссоциацию, так как препятствуют осуществлению интегративных действий, направленных на (ре)интеграцию личности индивида. Эти фобии также блокируют поведенческие акты, благодаря которым могла бы повыситься способность к адаптации (и, соответственно, уровень психической энергии и эффективности), например, отстаивание своих границ и позиции, разумный риск (Janet, 1904/1983, 1919/1925; Nijenhuis et al., 2002, 2004; Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 1993).

Фобия травматических воспоминаний является основным препятствием на путях синтеза и реализации травматического опыта (Janet, 1904/1983; Van der Hart et al., 1993). Довольно часто у людей, перенесших травму, развиваются и другие фобии по механизму генерализации научения, когда между воспроизведением воспоминаний о травме и другими психическими и поведенческими действиями формируются ассоциативные связи. Например, Марк стыдился чувства гнева, потому что он считал, что проявления гнева делают его похожим на жестокого человека, заставившего его страдать. Сэнди избегала контакта глаз, потому что это воскрешало воспоминания о чрезвычайно болезненных переживаниях неловкости, когда она становилась объектом насмешек в детстве. Таким образом, для этих пациентов даже спустя много лет после завершения травматических событий проявления гнева или контакт глаз оставались пугающими и постыдными и поэтому избегались. Избегание как последствие психической травмы распространяется на телесные ощущения, аффекты, мысли, желания, потребности, формы поведения, отношений в том случае, если между этими явлениями и травматическими воспоминаниями установлена ассоциативная связь. Поэтому, образно выражаясь, жертвы травмы «живут на поверхности сознания» (Appelfeld, 1994, p. 18).

По мере того, как процесс генерализации включает в сферу фобии травматических воспоминаний все новые и новые стимулы, усиливается избегание и, как следствие, происходит сужение поведенческого репертуара жертв травмы. Так, например, у них могут появиться фобии диссоциативных частей собственной личности, определенных ощущений, движений, эмоций, мыслей. Хроническое насилие и пренебрежение в детстве может стать причиной фобии привязанности и утраты привязанности в отношении жестокого или игнорирующего значимого взрослого, эта фобия посредством генерализации может распространятся и на другие межличностные отношения. Кроме того, в дополнение ко всем этим страхам у жертв травмы могут появиться фобии перемен и разумного риска.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ФОБИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРАВМОЙ

В формировании травматических фобий участвуют самые разные взаимосвязанные процессы и явления: классическое и оперантное научение в отношении стимулов, связанных с травмой, трудности интеграции разных систем действий, которые постоянно подвержены активирующему воздействию условных и безусловных стимулов. Факторами, влияющими на появление этих фобий, также являются дезадаптивные тенденции к действию (как результат подражания неадекватному поведению людей, выступавших в роли моделей), нарушения регуляции диадических отношений, недостаток базовых эмоциональных навыков, а также рефлективности и других тенденций высшего порядка (Nijenhuis et al., 2004; Steele et al., 2005). Травматические фобии формируются также при участии глубоко укорененных ригидных психологических защит, дезадаптивных убеждений, возникших во время травматического переживания, дефицита социальной поддержки и межличностных отношений. Например, усилению фобии будет способствовать негативная когнитивная оценка травматического опыта, в том числе катастрофические изменения самооценки в негативную сторону. Часто бывает так, что человек, переживший психическую травму, считает себя сумасшедшим, грязным, слабым, глупым, или стыдится и избегает некоторых своих мыслей, чувств или потребностей. Наконец, существуют связанные с травмой нейробиологические факторы, которые, по всей видимости, поддерживают структурную диссоциацию. К этой группе факторов относятся: нарушение регуляции оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, недостаточная интеграция разных компонентов ЦНС, низкая согласованность ЭЭГ, слабое префронтальное торможение «эмоционального мозга» АЛ, снижение объема гиппокампа и парагиппокампальной извилины (например: Bremner, 1999; Ehling et al., 2003; Kowal,

2005; Nijenhuis et al., 2002; Nijenhuis & Den Boer, 2007; Schore, 2003a; Vermetten et al., 2006).

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ФОБИИ И КЛАССИЧЕСКОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ

Многое в формировании и сохранении травматических фобий может быть понято с использованием основных положений теории научения: слабая связь с контекстом, классическое, оперантное, оценочное обусловливание, обучение через генерализацию. В литературе, посвященной ПТСР, очень часто можно встретить упоминание всех аспектов теории научения за исключением, пожалуй, оценочного обусловливания (Brewin & Holmes, 2003; Foa et al., 1992; Peri et al., 2000; Rau et al., 2005). Вместе с тем, несмотря на чрезвычайную важность теории научения для понимания травматических расстройств и разработки методов их лечения, эти идеи мало представлены в литературе по диссоциативным расстройствам.

В травматической фобии, как и в любой другой, можно выделить два основных компонента. Один компонент связан со страхом или другими сильными негативными эмоциями (например, стыд, печаль), возникающими в силу механизмов классического обусловливания в отношении ассоциативно связанных с травматическим опытом стимулов. К условным стимулам относятся экс-тероцептивные стимулы[25], которые некогда предшествовали травматизации (например: «Если мужчина смотрит на меня так-то и так-то [условный стимул], то он ударит меня [безусловный стимул]») или оказались в сильной ассоциативной связи с травматическим переживанием (например: «Запах лосьона после бритья [условный стимул] вызывает воспоминания об изнасиловании [безусловный стимул»]). К условным экстероцептивным стимулам относятся социальные стимулы, которые индивид ассоциативно связал с опытом насилия и отвержения в детстве. Например, выражение симпатии и расположения может восприниматься как прелюдия насилия. Важные интероцептивные[26] условные стимулы – это стимулы, связанные с синтезом и реализацией травматических воспоминаний (например: «Если бы я полностью осознал то, что произошло со мной, то я сошел бы с ума или покончил с собой»). Вторым компонентом травматической фобии является обусловленные тенденции избегания и реакции бегства. Условные стимулы, связанные с травмой, вызывают у жертв травмы поведение избегания и ухода от реальности, то есть поведенческие и ментальные действия, соответствующие более низкому уровню функционирования.

Классическое обусловливание

Классическое обусловливание (Pavlov, 1927; Rescorla, 1998, 2003) является неотъемлемым аспектом травматизации (Shalev et al., 1992; Van der Kolk, 1994). Эта базисная форма ассоциативного научения приобретает особое значение, когда мы переживаем стрессовые события. Обстоятельства событий, вызывающих дистресс, являются безусловными