Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

пациента может позволить ему осознать необходимость интеграции болезненных переживаний, однако имеющейся в его распоряжении психической энергии может быть недостаточно для осуществления сложной интегративной работы.

Третья идея в определении психической эффективности отражает неотъемлемое свойство тенденций – необходимость определенного уровня психической эффективности для начала, осуществления и завершения определенной тенденции к действию (Janet, 1934). Чем выше уровень тенденции, тем большей психической эффективности она требует.

Итак, когда уровень психической эффективности и запасы психической энергии достаточно высоки и мы твердо намерены достичь определенной цели, мы можем выбрать уровень и тип тенденции, который лучше всего подойдет для достижения данной цели и осуществить ее со всей доступной нам точностью, полнотой и изяществом.

ВАРИАТИВНОСТЬ В РАМКАХ ИЕРАРХИИ ТЕНДЕНЦИЙ

Травматизация происходит в том случае, когда уровень психической эффективности или энергии недостаточен для осуществления высокоуровневых тенденций, которые необходимы для интеграции интенсивных негативных переживаний, вызванных экстремальной ситуацией. Сочетание психотравмирующего переживания и низкой психической эффективности может приводить к остановке развития и фиксации на дезадаптивных тенденциях низкого уровня или регрессии к ним.

Фиксация или регрессия выражается в активации суррогатов или заместителей адаптивных тенденций (Janet, 1928b; см. главу 7). Как писал Джексон, «диссолюция… это процесс обратного развития от гибких, сложных, произвольных форм к жестко организованным, простым и автоматическим» (Jackson, 1931/1932, p. 46). Диссолюция (Meares, 1999; Meares et al., 1999), или регрессия, необязательно означает полную утрату высших тенденций, но всегда – доминирование тенденций, находящихся на более низких уровнях соотвествующей иерархии (Janet, 1903, 1909a, 1928b). Например, в ситуации серьезной угрозы (объективной или субъективно воспринимаемой) ухудшение владения речью или социального взаимодействия не означает окончательной утраты или разрушения этих навыков, но значительное их ослабление и упрощение, вызванные конкретными обстоятельствами. При фиксации на низших уровнях иерархии, индивид испытывает трудности с вербальной символизацией переживаний, а также с тем, чтобы поделиться с другими своими переживаниями и реализацией произошедшегос ним. Это заставляет человека, пережившего травматизацию, прибегать к замещающим действиям (Janet, 1903).

Использование замещающих действий связано с дезадаптивным смещением на более низкий уровень в иерархии тенденций и, соответственно, к качественно более простому уровню интеграции. Говоря языком теории нелинейных динамических систем (Edelman & Tononi, 2000), использование замещающих действий означает откат к формам самоорганизации более низкого уровня. Термин нелинейная в данном случае означает, что глобальные изменения в системе могут быть вызваны воздействием слабого стимула, тогда как сильный стимул (или совокупность стимулов) может вообще не оказать на нее никакого влияния. Другими словами, отношение между воздействием стимула и результатом этого воздействия является непропорциональным. У травмированных индивидов даже относительно нейтральные, незначительные события могут вызывать качественные изменения, регрессию на более низкие уровни иерерхии тенденций. Это означает, что действия индивида станут регулироваться в соотвествии с принципами самоорганизации тенденций более низких уровней. Например, многие терапевты, работающие с пациентами, страдающими от последствий психической травмы, знают, что «неверная» фраза может стать причиной серьезного кризиса у пациента. Этот кризис проявит себя замещающим действием (или действиями), принадлежащим тенденциям низкого уровня, таким, например, как членовредительство и временная утрата способности формировать отношения надежной привязанности. В некоторых случаях малейшее напоминание о травматическом событии может запустить крайне болезненное повторное проживание всего объема травматического опыта, которое будет сопровождаться избыточными сенсомоторными и эмоционально заряженными действиями с временной утратой способности осуществления социально-личностных тенденций высшего уровня.

Шоковые или чрезмерные эмоции (Janet, 1889, 1909a; Van der Hart & Brown, 1992) могут быть отнесены к замещающим действиям особого типа. Переживанию шоковых эмоций сопутствует мобилизация и интенсивный расход психической и физической энергии, при этом низкая психическая эффективность мешает оптимальному управлению потоками энергии. Следствием этого является дезорганизация поведения. Таким образом, шоковые эмоции отличаются от просто сильных эмоций тем, что последние могут сопровождать адаптивные действия и служить для них ориентиром (Janet, 1928b). Шоковые эмоции возникают в том случае, когда требования, предъявляемые к нашим системам действий, превышают их возможности.

Иногда у терапевта, работающего с пациентом, страдающим от последствий психической травмы, появляется чувство, что диссоциативные части или личность пациента в целом функционируют, формально выражаясь, как нелинейная динамическая система, то есть для терапевта очевидна диспропорция между его действиями и тем эффектом, который они оказывают на пациента. Например, усилия терапевта, направленные на то, чтобы скорректировать убеждение пациентки в том, что она и только она несет всю ответственность за сексуальное насилие, жертвой которой она оказалась, могут быть потрачены впустую. Впоследствии, однако, может открыться, что энергия и время были потрачены впустую потому, что пациентка цепляется за фантазию, дорефлективное убеждение в том, что насильник любил бы ее, если бы она не была «такой плохой». Вместе с тем в терапии бывают и «прорывы», когда, казалось бы, незначительное усилие терапевта вдруг приводит к резкому повышению уровня психической эффективности, что открывает пациенту возможность использовать высшие тенденции: переживание инсайта, появление новых, рефлективных идей; неожиданная интеграция диссоциированных частей личности. Одним словом, прогрессия порой бывает столь же стремительной, как и регрессия.

Регрессия и прогрессия влекут за собой качественные изменения перцептивно-моторных циклов. Эта идея не нова, она появилась еще в XIX веке. Под влиянием Бэйна (Bain, 1855) Джексон (Jackson, 1931/1932) предположил непрерывность сенсомоторной функции на всех уровнях нервной системы. Гипотеза многоуровневых перцептивно-моторных циклов поддерживается современным философским анализом (Hurley, 1998; см. главу 7) и психобиологическими исследованиями (Berthoz, 2000; Fuster, 2003). По-видимому, к биологическим коррелятам высокоуровневых циклов можно отнести нейронные сети, составными элементами которых являются высшие кортикальные структуры и функции, тогда как в сетях, связанных с низкоуровневыми циклами, преобладают подкорковые структуры. Таким образом, различия между ВНЛ и АЛ могут быть описаны через характеристики нейронных сетей, с которыми связана их активность. Данные современных исследований с применением методов нейровизуализации поддерживают эту гипотезу.

МОДУЛЬ 9.1

Регрессия и фиксация на низших тенденциях при травме: психобиологические данные

Данные психобиологических исследований ПТСР (Liberzon & Phan, 2003) и ПРЛ, связанного с травмой (Schmahl et al., 2003), подтверждает гипотезу о том, что психическая травма влечет с собой регрессию к перцептивно-моторным циклам очень низких уровней или фиксацию на них. Например, при прослушивании аудиозаписи с рассказом о пережитых личных травматических событиях, у пациентов регистрировали повышенную мозговую активность префронтальных отделов мозга (срединной префронтальной коры и передней части поясной извилины), участвующих в регуляции эмоций. Кроме того, предъявление скриптов, содержащих описание личного травматического события, было сопряжено с чрезмерной активацией миндалевидного тела (амигдалы) и островковой доли Рейля. Эти подкорковые области мозга опосредуют эмоциональные реакции на внутренние или внешние стимулы реальной или субъективно воспринимаемой угрозы, которые в той или иной степени остаются вне регистрации и