Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

помимо прочих, симптомы ПТСР, диссоциативные симптомы, нарушение регуляции аффекта, соматизация, депрессия, а также проблемы на работе и в межличностных отношениях. Другие авторы выдвинули идею спектра травматических расстройств, который распространяется от ПТСР до РДИ (Bremner et al., 1998; Moreau & Zisook, 2002). Хотя эти авторы и утверждают, что между самыми разными симптомами и расстройствами, которые они разместили на одном континууме, существует связь, они не выделяют общего основания для объяснения этой связи. Представляя идею спектра травматических симптомов, Ван дер Колк с соавт. (1996) опирались на работы Жане и Немии (Nemiah, 1998), в которых акцентирована центральная роль диссоциации. Однако Ван дер Колк с соавт. никак не объяснили связь между симптомами, которые они включили в рассматриваемый ими ряд патологических проявлений последствий травмы, и диссоциацией.

Шоэ (Schore, 1994, 2003a, b) считает нарушение регуляции аффекта общей основой травматических симптомов и расстройств. Мы согласны с ним в том, что нарушение регуляции аффекта является важным признаком всех травматических расстройств, но хотели бы добавить, что у людей, переживших травму, нарушение регуляции обычно происходит в контексте структурной диссоциации. То же самое верно и в отношении более общего недостатка саморегуляции, который Ван дер Колк рассматривал как «наиболее серьезное следствие психологической травмы и у детей и у взрослых» (Van der Kolk, 1996, p. 187). Таким образом, способность регуляции аффекта связана с определенными диссоциативными частями личности (Van der Hart, Nijenhuis et al., 2005). Так, одни части личности могут быть депрессивными или суицидальными, при этом у других может доминировать совершенно иной аффект. Исследование Голие с соавт. подтверждает такую возможность. Авторы отмечают, что хотя при ПТСР и основном депрессивном расстройстве симптомы депрессии обладают почти одинаковой выраженностью, все же пациенты с ПТСР отличаются гораздо большей изменчивостью настроения (Golier et al., 2001). АЛ при ПТСР может быть испуганной, испытывать панику, принимать психоактивные вещества (чтобы отделаться от травматических воспоминаний или других позитивных диссоциативных симптомов, вызывающих дистресс), проявлять признаки булимии или анорексии, вести себя агрессивно или страдать от соматоформных симптомов, таких как телесная анестезия, локализованная боль, паралич. Некоторые симптомы и расстройства имеют отношение к нарушению регуляции и конфликту между этими частями и опосредующими их функционирование системами действий.

Например, нарушения регуляции могут быть следствием конфликтов между агрессивными, напуганными и стремящимися к привязанности частями. Активность некоторых из этих частей может быть связана с симпатической нервной системой, тогда как активность других – с дорсальным комплексом вагуса, принадлежащим парасимпатической нервной системе, что, по-видимому, приводит к нарушению слаженности психофизиологического функционирования (Nijenhuis & Den Boer, 2007). Благодаря симпатическому отделу нервной системы происходит активация действий в телесной и психической сферах, в том числе таких активных зищитных действий, как бегство или борьба. Именно с этим отделом нервной системы связаны увеличение частоты сердечных сокращений, секреции катехоламинов (дофамина, адреналина, норадреналина). Задачей парасимпатического отдела нервной системы является консервация ресурсов энергии, с ним связаны замедление сердечных сокращений, усиление активности кишечника и желез, расслабление сфинктерных мышц желудочно-кишечного тракта. Таким образом, векторы действия симпатического и парасимпатического отделов оказываются противоположно направленными.

Итак, мы предполагаем, что структурная диссоциация личности составляет общее или, по крайней мере, главное психобиологическое основание травматических симптомов и расстройств. Согласно нашей теории, разным расстройствам, образующим континуум психопатологии, связанной с травмой, соответствует разный уровень структурной диссоциации. Эта гипотеза открыта эмпирической проверке.

РЕЗЮМЕ

В DSM-IV и МКБ-10 описаны расстройства, связь которых с пережитой психической травмой отражена уже в самом их названии – ОСР и ПТСР. Кроме того, в классификаторах психиатрических расстройств представлены и другие расстройства, связь которых с психической травматизацией подтверждена клиническим опытом и данными эмпирических исследований. Однако симптомы, включенные в диагностические критерии этих расстройств, составляют лишь небольшую часть широкого спектра симптомов, относящихся к психической травматизации. В некоторых разделах DSM-IV эти проблемы отмечены как признаки и расстройства, дополнительные к расстройствам, связанным с травмой. Однако такие расплывчатые формулировки не объясняют в полной мере ни факта значимой корреляции между разнообразными травматическими симптомами, ни существенного перекрытия в симптоматике разных травматических расстройств. Существует широкий спектр связанных с травмой психических расстройств, таких как ОСР, ПТСР, сложное ПТСР, ПРЛ, диссоциативные расстройства DSM-IV, психотические и соматоформные расстройства. Мы полагаем, что каждому из них соответствует определенная степень структурной диссоциации. Принятие этой гипотезы имеет большое значение для лечения.

Часть 2

Хроническая травматизация и психология действия Жане

Введение

При [структурной диссоциации] функции не исчезают полностью … они продолжают существовать… Исчезает же личность[20] – система функций, организованная вокруг одного я.

Пьер Жане (Janet, 1907, p. 332)

В синдромах неврологической рассогласованности и диссоциативных расстройствах меняется не столько степень активности области мозга или психической функции, сколько степень взаимодействия между этими областями или функциями.

Геральд Эдельман и Джиулио Тонони (Edelman, Tononi, 2000, p. 67)

В основании теории структурной диссоциации, связанной с травмой, лежат три главных принципа. Первый принцип касается замещающих ментальных и поведенческих действий, которые совершает индивид, переживший хроническую травму (Janet, 1919/1925, 1928b). Индивид, страдающий от последствий психической травмы, использует замещающие действия для адаптации к произошедшим внутренним изменениям и внешнему миру, однако замещающие действия оказываются непригодными для решения этой задачи. Таким образом, исходя из собственного, пусть и ограниченного понимания внешних и внутренних событий, каждая диссоциативная часть личности жертвы травмы стремится к адаптации, хотя и не располагает необходимыми для решения этой задачи ресурсами. Согласно второму принципу, людям, страдающим от последствий психической травмы, часто недостает навыков регуляции, иногда – психической или физической энергии, и всегда – психической эффективности, то есть они используют свою психическую энегргию далеко не лучшим образом. Третий принцип постулирует, что эти дефициты вызывают структурную диссоциацию и появление многочисленных связанных с ней симптомов.

В этой части книги мы рассмотрим особые ментальные и поведенческие действия, связанные со структурной диссоциацией и интеграцией. При этом мы отталкиваемся от трех названных выше принципов и будем использовать концепцию структурной диссоциации, о которой говорилось в первой части. Наши представления о действиях человека, пережившего травму, сложились во многом под влиянием психологии действия Жане (Janet, 1919/1925, 1926a, 1928a, b, 1934, 1938), они служат теоретическим основанием для клинической диагностики и лечения пациентов с опытом хронической травматизации. Интерес к работам Жане – отнюдь не романтическое обращение к истории. Идеи Жане о действиях оказываются чрезвычайно полезными и практичными для понимания процессов, протекающих в психике во время и после психической травмы. Сегодня интерес к этим идеям возрождается вопреки частому