Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

симптома; 2) два симптома, связанных с желудочно-кишечным трактом; 3) один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере; 4) один из четырех псевдоневрологических симптомов; 5) результаты соответствующего соматоневрологического обследования указывают на их функциональную природу; данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить природу и выраженность жалоб на нарушение социальной и трудовой деятельности. Ни в DSM-IV, ни МКБ-10 не упоминается, что соматизация может иметь отношение к соматоформной диссоциации и что эти симптомы могут быть связаны с травмой. Между тем некоторые, например, псевдоневрологические симптомы соматизированного расстройства по DSM-IV являются диссоциативными по своей природе. Соматизированное расстройство могут сопровождать тревожное или депрессивное настроение, импульсивное и асоциальное поведение, суицидальные угрозы и поведение, хаотическая жизнь, а также расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ и ПРЛ. Все вышеперечисленные расстройства и отдельные симптомы могут быть связаны со структурной диссоциацией, по крайней мере, в некоторых случаях.

Мало известно о выраженности психоформных диссоциативных симптомов при соматизированном расстройстве. Сравнение пациентов с соматизированным расстройством и пациентов с соматическими заболеваниями показало, что у пациентов первой группы чаще встречается диссоциативная амнезия (Brown et al., 2005). Обе группы показали сходный уровень деперсонализации, дереализации, спутанности идентичности, смены идентичностей. Нам неизвестны исследования соматоформной диссоциации при соматизированном расстройстве.

Для клиницистов необходимо проверять возможность диссоциативной природы соматического симптома, который не может быть объяснен, исходя из данных медицинского обследования, поскольку лечение соматоформных расстройств связано с их этиологией. Диссоциативную природу соматоформного симптома можно считать подтвержденной только в том случае, если установлена связь между данным симптомом и какой-либо диссоциативной частью личности пациента (Nijenhuis, 2004).

Конверсионное расстройство / Диссоциативные расстройства моторики и чувственного восприятия

Согласно DSM-IV (APA, 1996, p. 452), основным признаком конверсионного расстройства является присутствие симптомов или нарушений, относящихся к сфере произвольных движений и сенсорных функций, внешне похожих на проявления неврологического или соматического заболевания. Согласно DSM-IV, конверсионные расстройства не относятся к соматоформным диссоциативным расстройствам, при этом утверждается, что «в случае одновременного присутствия конверсионных и диссоциативных симптомов у одного и того же человека (что встречается часто) должны быть поставлены оба диагноза» (APA, 1994, p. 456). Таким образом, DSM-IV рассматривает конверсионные симптомы как отличные от диссоциативных. Однако и эмпирические данные, и теоретические концепции указывают на диссоциативную природу конверсионных симптомов (Bowman, 2006; Brown et al., 2007; Kihlstrom, 1992; McDougall, 1926; Nemiah, 1991; Nijenhuis, 2004; Spitzer et al., 1999; Van der Hart & Op den Velde, 1995), поэтому принятие в МКБ-10 (WHO, 1992) диагнозов диссоциативных расстройств моторики и чувственного восприятия можно рассматривать как шаг вперед в этом отношении. К данным диагнозам относятся: диссоциативные расстройства моторики, диссоциативные судороги, диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия, смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства, а также другие диссоциативные (конверсионные) расстройства. Вместе с тем, однако, в МКБ-10 отсутствует признание того, что категория соматоформных расстройств может быть связана с глубинной соматоформной диссоциацией. Поэтому при следующих пересмотрах DSM и МКБ необходимо учесть возможность введения категории соматоформных диссоциативных расстройств.

У пациентов с конверсионными расстройствами (DSM-IV) выявлены высокие показатели соматоформной и психоформной диссоциации, наряду с историей травматизации и недавними стрессовыми событиями (Moene et al., 2001; Nijenhuis et al., 1999; Roelofs et al., 2002; Roelofs et al., 2005; Şar et al., 2004). Пациенты с соматоформным диссоциативным симптомом псевдоэпилептических припадков (то есть диссоциативных судорог) имеют повышенные показатели психоформной и соматоформной диссоциации, и значительное их число обнаруживает историю травматизации (Bowman & Markand, 1996; Kuyk et al., 1999; Prueter et al., 2002).

Критерии DSM-IV для конверсионного расстройства включают 1) один или несколько симптомов, соответствующих неврологическому или соматическому расстройству; 2) начало или обострение симптомов связывается с психологическими стрессорами или конфликтом; 3) симптом не вызывается намеренно и не симулируется; 4) симптомы не ограничиваются болью или сексуальной дисфункцией, характерными для соматизации. Коморбидными конверсионным расстройствам являются так называемые неконверсионные соматические жалобы и диссоциативные расстройства, основное депрессивное расстройство, а также некоторые личностные расстройства.

Соматоформные диссоциативные симптомы представляют собой проявления активности диссоциативных частей личности независимо от степени сложности частей личности. Таким образом, пациенты с соматоформными диссоциативными расстройствами могут иметь некоторый уровень структурной диссоциации, и должны быть проверены на наличие таких травматических расстройств, как ПТСР, НДР или РДИ.

КОМОРБИДНОСТЬ ИЛИ РАЗНООБРАЗИЕ СИМПТОМОВ И РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕЖИТОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ?

Существует много свидетельств того, что у людей, переживших психическую травму, присутствуют самые разные симптомы, в том числе отвечающие диагностическим критериям многих психических расстройств. Особенно это верно в отношении случаев травматизации, которая началась в раннем детстве, происходила в контексте отношений с другим человеком, и была связана с угрозой телесной целостности. Многие дополнительные признаки связанных с травмой расстройств были описаны выше. Сюда входят депрессивное настроение, тревога и паника, сексуальная дисфункция, нарушения сна, самоповреждение, соматоформные симптомы, агрессивные импульсы, суицидальные импульсы, нарушения в рабочих и межличностных отношениях. К дополнительным или коморбидным расстройствам для ПТСР, ПРЛ, диссоциативных расстройств, шизофрении и соматоформных расстройств, относятся: основное депрессивное расстройтво (например: Brady et al., 2000; Perry, 1985; Şar et al., 2000); тревожные расстройства (Allen J. G. et al., 1998; Brady, 1997; Breslau et al., 1991; Lipschitz et al., 1999; Stein et al., 1996); расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ (например: Brady, 1997; McClellan et al., 1995; McDowell et al., 1999); и пищевые расстройства (Brady et al., 2000; Darves-Bornoz et al., 1996; Lipschitz et al., 1999; Vanderlinden, 1993).

Наиболее заметные и выраженные проявления коморбидности сопровождают диссоциативные расстройства DSM-IV, а особенно тяжелые случаи НДР и РДИ (Boon & Draijer, 1993; Şar & Ross, 2006; Steinberg, 1995; Steinberg et al., 1994). Однако, как уже говорилось, даже пациенты с ПТСР часто имеют дополнительные коморбидные расстройства (APA, 1994; Breslau et al., 1995; Kessler et al., 1995; McFarlane & Papay, 1992; Van der Kolk et al., 1996). Одним из направлений будущих исследований могло бы быть решение проблемы степени связи коморбидной патологии с травматической структурной диссоциацией личности.

Коморбидность, нарушение регуляции аффекта и структурная диссоциация

Поразительное разнообразие и перекрытие симптомов и расстройств, от которых страдают люди, пережившие травматизацию (особенно тяжелого и хронического характера), наводят на мысль о тесной связи между этими симптомами и расстройствами. Ввиду такой пестроты симптомов и расстройств, а также связанной с этим трудностью точной диагностики специалисты в области психической травмы поднимают вопрос о том, чтобы рассматривать все связанные с травмой проблемы в рамках идеи одного континуума (например: Allen, 2001; Van der Kolk, 1996). Ван дер Колку с соавт. (Van der Kolk et al., 1996) принадлежит идея спектра связанных с травмой симптомов, куда входят,