Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

бросать терапию, имеет большое значение. Мой опыт показывает, что инвалидирующие семьи и друзья часто считают, что люди должны сами решать свои проблемы независимо от их серьёзности, не прибегая к помощи терапевта. В частности, родители зачастую категорически настроены против участия детей в терапевтических программах. Отношение к терапии может резко отличаться в зависимости от культурной и классовой принадлежности. Другие родственники и друзья готовы активно участвовать в терапевтической программе. Главная роль терапевта в каждом из этих случаев — помочь пациенту эффективно взаимодействовать со своим социальным окружением в том, что касается его проблем, терапии и потребностей; оценивать противоречивые советы относительно терапии и решения проблем; самостоятельно принимать компетентные решения.

Консультирование родственников и друзей

Тяжёлый опыт для терапевта — жалобы членов семьи или друзей пациента (или, например, соседки по комнате), которые страдают от его поведения. Очень часто они хотят получить от терапевта совет по поводу того, что делать или как решить определённую проблему с пациентом. Иногда им нужен отчёт об успехах терапии или подтверждение квалификации терапевта. (Это особенно вероятно в том случае, если за консультацией обращаются родители или лица, которые оплачивают терапию.) Или же терапевту могут звонить близкие пациенту люди, которые опасаются суицидальных действий с его стороны. Общий принцип здесь таков: терапевт может получать информацию (особенно если присутствует суицидальный риск), предоставлять информацию о себе (например, об образовании и квалификации) и общую информацию о ДПТ и ПРЛ. Однако он не разглашает информацию о пациенте или о проводимой с ним индивидуальной психотерапии. Терапевт может помочь людям, которые к нему обращаются, справиться со своими проблемами и чувствами, но не помогает им взаимодействовать с пациентом в его отсутствие.

Звонки от родственников и друзей требуют от терапевта особой деликатности. Надменность по отношению к членам семьи и другим близким пациенту людям или их игнорирование скорее отталкивают пациента от терапии, чем привлекают. Как правило, лучше всего в начале каждой беседы с родственниками или друзьями пациента объяснять, что терапевт не имеет права раскрывать информацию о пациенте. Терапевт должен ясно дать понять, что отказ от предоставления информации объясняется терапевтическими принципами, а не какими–то характеристиками обращающихся за консультацией людей.

Хотя терапевт может выслушать рассказ о трудностях родственников и знакомых пациента, консультации с окружением пациента всегда проходят с его участием. Поэтому в случае отсутствия пациента терапевт может посоветовать родственникам и знакомым, как устроить консультацию, в которой они заинтересованы, но не рассказывает, как помочь пациенту. Иногда терапевт может выразить сочувствие и прибегнуть к отражению эмоционального дистресса, о котором сообщают друзья или родственники. Главное для терапевта — сосредоточить беседу на том, кто звонит, и на терапевте, но не на пациенте или терапии.

Пациента следует уведомить о звонке, ознакомить с содержанием беседы и обсудить его. Терапевт должен сообщить звонящему о том, что расскажет об их разговоре пациенту.

Проведение сеансов семейной терапии

Как уже упоминалось в этой главе, ДПТ не используется для работы с пациентами младше 15 лет. При работе с молодёжью (особенно совершеннолетними и свободными от родительской опеки индивидами) отношение к семье пациента определяется подходом консультирования пациента. Если терапевт считает, что общение с семьёй пациента может быть полезным для терапии, такой вариант предлагается наравне с другими способами решения проблем, которые пациент может выбрать и применить. Сеансы семейной терапии не противоречат принципам ДПТ и иногда могут быть предписаны терапевтом (подробнее об этом — в главе 15). Однако психотерапевтические сеансы с членами семьи в отсутствие пациента не соответствуют принципам ДПТ. Хотя терапевт и помогает пациенту понимать реакции значимых для него членов окружения, он заключает контракт только с пациентом и работает только на пациента, а не на других людей. Во время встречи с членами семьи или другими значимыми членами окружения пациента терапевт также помогает участникам занять позицию понимания и валидации по отношению к пациенту. Терапевт знакомит участников с положениями ДПТ, обсуждает потребность в валидации и формировании необходимых навыков.

Аргументы против подхода консультирования пациента

Подход консультирования пациента сильно отличается, а иногда представляет собой прямую противоположность поведению, которого традиционно ждут от психиатров и психотерапевтов. Более того, этот подход требует значительных затрат времени. Он также кажется (по крайне мере, внешне) несоответствующим системному подходу, в том числе диалектическому. Эти аргументы обсуждаются ниже вместе с моими контраргументами в пользу подхода консультирования пациента.

Терапевтические традиции

Бытует традиционное представление о том, что терапевты должны обмениваться со своими коллегами информацией об истории, диагнозах, принимаемых медикаментах, реакциях на терапию, текущем состоянии пациентов и другими данными, которые могут быть полезны для работы с пациентами на данном этапе. Даже когда пациенты способны рассказывать о себе и отстаивать собственные интересы, терапевты, согласно сложившемуся мнению, должны обмениваться информацией и консультироваться с другими специалистами, работающими с данными пациентами. ДПТ слегка отступает от этих терапевтических традиций. Разница между ДПТ и традиционной психотерапией иллюстрируется аргументами двух видов — клиническими и эмпирическими.

Клинический аргумент. Традиции коллегиального поведения в психотерапии основаны на модели медицинского лечения. Консультации по отдельному клиническому случаю и предоставление информации и рекомендаций в медицине необходимы, поскольку среднестатистический пациент, проходящий медицинское лечение, неспособен точно и грамотно передать сложную медицинскую информацию новому врачу. Когда пациент–сердечник поступает в реанимацию, информированность врача реанимации относительно его анамнеза и принимаемых им медикаментов — вопрос жизни и смерти.

Проблема возникает тогда, когда правила медицинского лечения физических болезней переносятся на психологическое лечение поведенческих расстройств. Хотя пациенты могут быть неспособны дать квалифицированный отчёт о состоянии и функционировании своих внутренних органов, большинство индивидов (включая пациентов с ПРЛ) в состоянии вполне адекватно рассказать о своём поведенческом функционировании. В зависимости от типа терапии можно также ожидать, что пациенты сумеют вразумительно описать план своей терапии, хотя они редко являются специалистами в этой области. Когда цель заключается в том, чтобы повысить способности индивида контролировать собственное поведение и управлять своей жизнью, ситуация меняется: пациент либо становится лучшим специалистом в вопросах собственного поведения, либо должен стать таковым. Подход консультирования пациента рассчитан на то, чтобы сделать пациента таким специалистом, если он им ещё не стал.

Конечно, иногда пациент может, описывая свою терапию, намеренно искажать информацию, чтобы добиться желаемого лечения. И, как уже упоминалось, когда непосредственный результат очень важен, а пациент неспособен или не может эффективно действовать в своих интересах, терапевт должен переключаться со стратегий консультирования пациента на стратегии средовых интервенций. Однако, как показывает мой клинический опыт, многие терапевты и