Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

формы терапии не придают должного значения потенциальным способностям пациента и преувеличивают тенденцию пациентов с ПРЛ к искажению и манипуляциям в собственных целях. Слишком часто и слишком много делают за пациентов. Индивиды с ПРЛ часто считаются более хрупкими или более склонными к манипуляциям, чем есть на самом деле. Зачастую терапевт вмешивается, когда пациент может и должен сам вмешаться в своё окружение. Пациенты, проходящие нашу программу, отмечают, что наиболее терапевтический аспект лечения — это наша вера в способности пациентов, противопоставленная обычному неверию других людей (включая самого пациента). Мы доверяем им, когда многие их обвиняют.

Эмпирический аргумент. Самый сильный аргумент в пользу подхода консультирования пациента, рекомендуемого ДПТ, — эмпирические доказательства того, что ДПТ вообще и стратегии консультирования пациента в частности представляют собой эффективное средство терапии ПРЛ. Хотя стратегии консультирования пациента могут не иметь непосредственного отношения к результатам терапии, нельзя игнорировать тот факт, что в целом ДПТ доказала свою эффективность. В настоящий момент мне не известны какие–либо эмпирические данные, которые доказывали бы вред или неэффективность стратегий консультирования пациента.

Требования к специалистам

Применение подхода консультирования пациента может требовать довольно много времени. Часто легче сделать что–то за человека, чем шаг за шагом сопровождать его, помогая ему действовать самостоятельно. Удачный пример — сравнение терапевтов с родителями, которые в спешке носятся по супермаркету, скупая продукты, а пациентов — с ребёнком, который совсем недавно встал на ножки и только учится ходить. Родителям проще взять ребёнка на руки и нести, чем ждать, пока ребёнок будет осторожно и неуверенно переставлять свои неокрепшие ножки. Иногда обучение требует бесконечного терпения. Делать за кого–то порой легче, чем делать для кого–то. Хотя ДПТ направлена на то, чтобы уделять достаточно времени необходимым вещам, иногда терапевту приходится проявлять прагматизм и «брать ребёнка (пациента) на руки».

Например, пациентка может обратиться в отделение срочной психиатрической помощи, пригрозить самоубийством и потребовать немедленной госпитализации. Зная, что пациентку много раз принимали на стационарное лечение при подобных обстоятельствах, но госпитализация не приносила ей пользы, нужно подумать и решить, следует ли снова ложить её на лечение. Выяснить подробную историю пациентки в такой ситуации может быть трудно; гораздо удобнее получить нужную информацию от пациентки или её терапевта. Если пациентка отчаянно хочет госпитализации, она может скрыть информацию о прошлых случаях госпитализации и их последствиях. Поэтому разумным решением будет связаться с индивидуальным терапевтом пациентки и попросить информацию и терапевтические рекомендации относительно неё. Ожидается, что терапевт предоставит такую информацию. Однако диалектико–поведенческий терапевт не предоставляет такую информацию в каждом случае, но и не отказывает каждому, кто заинтересован в такого рода информации. Подобное отношение может настроить специалиста против терапевта, в то время как пациентка нуждается в нем как в своём союзнике. Обычное решение в таком случае — обсудить ситуацию с пациенткой, объяснив ей, что у другого специалиста нет времени на оценку её случая, а затем, с разрешения пациентки, предоставить информацию, необходимую для дальнейших действий другого специалиста. При этом терапевт обычно не говорит другому специалисту, следует ли госпитализировать пациентку или не следует, хотя и может объяснить свою политику относительно госпитализации вообще и госпитализации данной пациентки, в частности.

Изменение системы

Как нужно строить терапию, когда индивид живёт в неблагополучном окружении? Должен ли терапевт стремиться к тому, чтобы сделать окружение более безопасным? Следует ли изымать индивида из опасного окружения, если оно не поддаётся изменениям? Или терапия должна быть направлена на то, чтобы научить индивида обеспечить свою безопасность, оставаясь в неблагополучном окружении? Каждый из этих подходов имеет свои преимущества; каждый из них в определённый момент может быть единственно приемлемым. Однако философия ДПТ подчёркивает последний из них — обучение пациента тому, как обеспечить собственную безопасность. Выражаясь терминами феминистической терапии, подчёркивается необходимость наделения пациента полномочиями.

Роль терапевта в ДПТ заключается в том, чтобы показать пациенту, как можно изменить систему (включая систему ДПТ). Подход средовых интервенций, образно выражаясь, — это «вверх ногами», а не «вниз головой». Когда это невозможно — например, система слишком агрессивна, не хочет или не может измениться, — пациенту помогают выйти из системы. Хотя терапевт может пытаться изменить профессиональные или другие системы, он это делает для всех пациентов, а не для кого–то одного из них. Поощряется стремление пациентов достичь разумного контроля над собой и своей жизнью, а затем работать над улучшением системы.

Стратегии супервизии и консультирования терапевта

Супервизия и консультирование терапевта — одна из основных составляющих ДПТ, а не дополнительное лечение. Консультирование терапевта, являясь группой терапевтических стратегий, уравновешивает стратегии консультирования пациента, которые обсуждаются выше.

ДПТ, с этой точки зрения, определяется как система терапии, в которой 1) терапевт применяет ДПТ к пациентам, 2) супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев применяют ДПТ к терапевту. Супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев обеспечивает диалектическое равновесие терапевтов в их взаимодействии с пациентами.

Консультирование терапевта в ДПТ выполняет три основные функции. Во–первых, супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев помогают удержать каждого индивидуального терапевта в рамках терапевтических отношений. В этом случае цель консультирования терапевта — поддерживать и ободрять его. Во–вторых, супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев обеспечивают баланс для терапевта в его отношениях с пациентом (рис. 13.1). Обеспечивая равновесие, консультанты могут смещаться в направлении терапевта, помогая ему сохранять сильную позицию. Или же консультанты могут смещаться от терапевта, заставляя его приближаться к пациенту для поддержания равновесия. В-третьих, при программном применении ДПТ группа супервизии и консультирования обеспечивает терапевтический контекст. По сути, основа ДПТ — взаимодействие сообщества пациентов с ПРЛ с сообществом терапевтов, а также взаимодействие внутри этих сообществ.

Рис. 13.1. Отношения группы супервизии и консультирования с терапевтом и пациентом в ДПТ

Необходимость в супервизии и консультировании терапевта

Как я уже упоминала, ДПТ была разработана и впервые применена в контексте клинического эксперимента. Насыщенная и длительная подготовка терапевтов, внимательное наблюдение за отдельными пациентами и консультации всех терапевтов относительно применения терапии к возникающим клиническим проблемам — неотъемлемые составляющие любого клинического исследования. Однако супервизия и консультирование терапевта изначально рассматривались как дополнение по отношению к терапевтическому процессу. Я считала, что расширенные супервизия и консультирование терапевта будут излишни вне контекста экспериментального исследования или после завершения подготовки терапевтов. Искажения обратной связи со стороны терапевтов и пациентов в ходе проведения эксперимента постепенно убедили меня в том,