Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

терапевты, по крайней мере, должны соблюдать соглашения ДПТ. Поляризация ДПТ и не-ДПТ противоречит принципам диалектической поведенческой терапии.

3. Направляющее ободрение

Работа с пограничными пациентами может легко деморализовать терапевта. Источники деморализации могут быть самыми разными. Иногда прогресс пациента настолько медленный, что терапевт его не замечает. Иногда терапевт «за деревьями не видит леса». Роль супервизора и членов консультативной группы по обсуждению клинических случаев — выявить и подчеркнуть тот небольшой прогресс или изменения, достигнутые пациентом. Напоминание о том, что медленный прогресс характерен для пациентов с ПРЛ, и о случаях терапии других пациентов, которые тоже казались безнадёжными, но в конце концов успешно завершили терапию, также входит в обязанности консультантов. Необходимость подобных регулярных напоминаний может сохраняться в течение длительного времени. Как–то я работала с пациенткой, при каждой встрече с которой чувствовала себя полнейшей неудачницей. Каждую неделю я отправлялась на консультативное собрание по обсуждению клинических случаев, говоря себе, что пациентку нужно направить к другому специалисту или отослать обратно в больницу; мне было ясно, что я не могу ей помочь. И каждый раз ведущий тренинга навыков отмечал какое–то очень незначительное, но позитивное изменение в состоянии пациентки. Воодушевлённая и полная сил, я возвращалась к работе с пациенткой. После года небольших изменений, которые накапливались, как капли воды, даже я смогла увидеть прогресс пациентки, и её состояние уже меня не деморализовало.

Из–за крайне тяжёлой среды, в которой приходится жить пациентам с ПРЛ, они часто чувствуют беспомощность и отчаяние по поводу изменения своего положения, и при работе с ними у терапевта могут опуститься руки. Особую сложность для терапии в нашей клинике представляют финансовые затруднения пациентов. Например, многие пациенты теряют право на пособие на медицинское обслуживание, если устраиваются на работу. Однако постоянные проблемы со здоровьем заставляют их бросать работу, чтобы вновь получить право на пособие на медицинское обслуживание. Живя на социальное пособие, эти пациенты не только чувствуют себя полными неудачниками, но и получают такие гроши, что порой не в состоянии оплачивать терапию. Если пациенты хотят учиться, они зачастую не имеют достаточно денег, чтобы оплатить учёбу, и только очень немногие пациенты могут совмещать работу и получение образования. Или же пациентам может быть показана самостоятельная жизнь, но по финансовым соображениям они не могут себе этого позволить. Многим из наших пациентов едва хватает средств, чтобы оплатить транспортные расходы на поездки к терапевту и домой, поскольку им приходится снимать жильё на окраинах, где оно дешевле. Переезд подальше от неблагополучной семьи или в более перспективный район часто невозможен. Терапевты таких пациентов должны не только не терять надежды, но и проявлять находчивость и изобретательность перед лицом тех трудностей, которые выпадают на долю даже самых приспособленных к жизни индивидов. Задача консультантов — следить за тем, чтобы терапевт проявлял необходимую находчивость и изобретательность.

Иногда терапевты приходят в отчаяние не из–за пациентов, а из–за собственных ошибок. Как я уже упоминала, терапевтам очень трудно работать с пограничными пациентами. Эмоциональное воздействие ошибок, допущенных при работе с пограничными пациентами, может быть очень сильным, и терапевты могут переживать глубокий стресс. Хотя замечать собственные ошибки полезно, чрезмерное чувство вины из–за допущенных просчётов вряд ли поможет. Обычно эти терапевты начинают осуждать себя (т. е. не используют навыки психической вовлеченности) и сравнивают своё терапевтическое поведение с поведением какого–то несуществующего идеального терапевта. Роль консультантов в этом случае заключается в том, чтобы использовать валидацию и стратегии решения проблем для помощи терапевтам в более адаптивном реагировании на трудности терапии. Обычно лучшей стратегией супервизии и консультирования терапевта будут согласованные усилия, направленные на помощь клиницисту в разработке плана обращения явных недостатков в достоинства. Способность к конструктивному исправлению ошибок имеет очень важное значение для терапевта.

4. Обеспечение Диалектического равновесия

Главная задача супервизии и консультирования терапевта состоит в обеспечении диалектического равновесия для каждого терапевта, чтобы удержать его в рамках диалектической терапии. При жёстком, поляризованном, экстремальном поведении пациента терапевту может быть очень трудно сохранять гибкость. Когда пациент проявляет агрессию по отношению к терапевту, отказывается сотрудничать или регрессирует, вместо того чтобы прогрессировать, терапевты нередко бросаются в крайность — отстраняются от пациента, отвечают агрессией на агрессию или хотят отказаться от пациента. Часто случается, что на собраниях моего терапевтического коллектива терапевт говорит: «Я готов убить эту пациентку; что говорит на этот счёт ДПТ?» Члены терапевтического коллектива принимают вызов. Они валидируют позицию терапевта и работают над разрешением проблемы. Члены терапевтического коллектива применяют стратегии ДПТ друг к другу.

Если пациент переживает парализующий его способности кризис, считает себя неспособным справиться с проблемой, терапевт нередко сдвигается к противоположному краю диалектических «качелей» и становится чересчур заботливым. Такой терапевт приходит на собрание терапевтического коллектива и говорит: «Я готов убить каждого из вас, кто плохо обращается с моей пациенткой; что говорит по этому поводу ДПТ?» Задача терапевтического коллектива ДПТ в этом случае — признать обоснованность реакции терапевта и найти контраргумент, который поможет ему занять более уравновешенную позицию. Группа применяет стратегии ДПТ к терапевту.

Очень важно, чтобы супервизоры и консультанты помнили парадокс ДПТ: изменение может произойти только в контексте принятия. Поэтому важная роль консультантов — выявить обоснованные реакции терапевта и рассмотреть их на консультативном собрании по обсуждению клинических случаев. Задача консультантов включает также помощь терапевту в проведении адекватных изменений в терапии, чтобы она была максимально эффективной для пациента. Иногда консультанты встают на сторону пациента, защищая его позицию перед жёстким терапевтом. В других случаях они думают о долговременных последствиях и отстаивают необходимость решительных мер.

Консультативная группа по обсуждению клинических случаев в контексте клиники или другой программы обычно располагает двумя источниками информации о пациенте и его терапии. Один из источников — обзор данного случая, сделанный терапевтом, второй — взаимодействие терапевта с другими членами программы. На основании всей доступной информации группа применяет стратегии ДПТ, помогая каждому терапевту принять себя и изменить терапевтические стратегии таким образом, чтобы добиться максимальной эффективности. Используя выражение моей коллеги Келли Кёрнер, члены терапевтического коллектива ДПТ действуют с «сердечной беспощадностью» — как удерживая терапевта в рамках ДПТ, так и помогая пациентам.

Работа над проблемой «раскола персонала»

«Раскол персонала», как уже упоминалось, это известное явление, при котором специалисты, занимающиеся терапией пограничных пациентов, начинают спорить и ссориться из–за пациента, терапевтического плана или поведения других специалистов по отношению к пациенту. Ответственность за разногласия среди специалистов затем перекладывается на пациента, которого обвиняют в разногласиях; отсюда выражение «раскол персонала».

Например,