Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

1. Собрания по супервизии и консультированию терапевта

Формы супервизии и консультирования терапевта

То, как терапевт задействован в супервизии и консультировании и кто их осуществляет, почти полностью зависит от условий работы и нагрузки. Терапевт, занимающийся частной практикой, может договориться о супервизии с более опытным терапевтом, коллегой одного с ним уровня (взаимная супервизия) или посещать консультативную группу специалистов своего уровня (группа взаимного консультирования). Обычно это нетрудно устроить в крупных городах, но требует некоторой изобретательности при работе в сельской местности (например, некоторые терапевты проводят консультативные конференции по телефону). В учреждениях здравоохранения, дневном стационаре, стационарных отделениях собрания по супервизии и консультированию ДПТ могут проводиться как еженедельные собрания терапевтического коллектива или же как особое консультативное собрание ДПТ.

Частота и продолжительность собраний зависят от количества присутствующих и количества историй пациентов, которые подлежат обсуждению. В моей клинике собрания обычно проводятся каждую неделю и длятся два часа. Когда я ввела индивидуальные консультации для частных терапевтов, собрания обычно проводились раз в две недели и продолжались около часа. Сама я обычно обсуждаю свою работу с пациентами с консультантом или группой не реже двух раз в месяц. Хотя для проведения собрания необходимо минимум два участника, диалектический подход гораздо легче применять с тремя или больше участниками. Как только образуются разные полюса, третий участник, действуя в качестве наблюдателя, может увидеть возможность синтеза.

Повестка дня

При индивидуальном консультировании повестка дня, конечно же, устанавливается тем специалистом, который нуждается в консультации. На консультативных собраниях специалистов одного уровня и на собраниях группы, а также на собраниях по обсуждению клинических случаев в институциональных или программных условиях возможны различные форматы. Важное место в повестке дня занимают следующие вопросы.

1. Каждый терапевт должен иметь возможность обсуждать любые проблемы, которые возникают при работе с определённым пациентом. Сюда может относиться определение того, на какие аспекты поведения пациента должна быть направлена терапия в данный момент; выбор или внедрение терапевтических стратегий; реакция на проблемное поведение пациента; совладание терапевта с собственными чувствами или установками по отношению к пациенту или терапии. Каждый терапевт должен представить обзор хотя бы одного клинического случая (пусть даже кратко) и в нескольких словах сделать отчёт о состоянии каждого пациента. Роль членов группы или консультанта в этом случае заключается в том, чтобы помочь терапевту чётко осознать, как следует определить пациента, отношения с ним и необходимые изменения в терминах ДПТ и как адекватно применить терапию.

2. У ведущих тренинга навыков должна быть возможность рассказать индивидуальному терапевту о том, какие навыки осваивает пациент в данное время, а также осветить любые проблемы, с которыми пациенты сталкиваются при обучении навыкам. Индивидуальные терапевты могут давать информацию относительно трудностей пациентов при овладении навыками и особых аспектов поведенческой компетентности и некомпетентности пациентов. Это возможность для специалистов, занимающихся индивидуальной психотерапией и тренингом навыков, обменяться информацией о пациентах и обсудить свои терапевтические планы. Подобные принципы применяются при взаимодействии с другими формами лечения (например, профессиональной реабилитацией, индивидуальным управлением), которые могут быть частью программы ДПТ. Поскольку ДПТ не требует строгой последовательности и соответствия, необходимости в согласии членов терапевтического коллектива нет. Однако диалектические принципы требуют попытки достижения синтеза противоположных позиций, если они озвучиваются. Вся группа помогает ведущему тренинга навыков и индивидуальному терапевту или же индивидуальному «управляющему» и индивидуальному терапевту достичь такого синтеза.

3. В условиях учреждения здравоохранения или клиники либо когда терапия представляет собой составляющую программы ДПТ, должны приниматься и обсуждаться институциональные решения. Цель — достичь синтеза относительно того, как реагировать на институциональные проблемы (хотя, опять–таки, абсолютной необходимости в согласии нет). Примером может быть пациентка, которая уходит на тренинг навыков и пинает ногами панели на стенах клиники, пробивая дыры, или действует каким–либо другим образом, срывая сеансы индивидуальной психотерапии. Каковы границы, принятые в данной организации? С чем готов мириться директор клиники или отделения, а с чем нет? Кто обязан следить за соблюдением границ? Кто должен рассказывать пациентам о необходимости соблюдения границ и последствиях их нарушения? Обычно индивидуальный терапевт пациента отвечает за повседневное индивидуальное управление, включая разъяснение границ учреждения. Однако координация (насколько она возможна) проводится на собраниях ДПТ. Нередко пациенты обращаются непосредственно к другим членам терапевтического коллектива, включая руководителя. Это также обсуждается терапевтическим коллективом.

4. Все терапевты должны иметь возможность обсудить любые случаи непонимания или проблемы, сопровождающие применение ДПТ. В этой ситуации составляющие ДПТ можно сравнить с конституцией, а лечащую группу — с Верховным судом. Члены группы обсуждают, как применить общие правила к конкретным ситуациям.

5. Для терапевтов и другого персонала, который осваивает ДПТ, будет очень полезно выделить какое–то время для того, чтобы обсудить принципы ДПТ в целом. На каждом собрании своей группы я отвожу первые полчаса на рассмотрение какого–то аспекта ДПТ. Это может иметь большое значение для формирования культуры ДПТ в терапевтическом коллективе. Нельзя недооценивать важность культивирования и поддержания общей философии и терапевтического подхода.

2. Соблюдение соглашений по супервизии и консультированию терапевта

Соглашения терапевта по супервизии и консультированию обсуждались в главе 4 и обобщаются в табл.13.3. Важность этих соглашений трудно переоценить. В совокупности они образуют договор, на основе которого проходят собрания. Взаимная открытость и отсутствие агрессии, как необходимые характеристики участников собрания, просто невозможны, если нет общей почвы для взаимопонимания.

В некоторых учреждениях и условиях проведения терапии необходимость общего основания может привести к дилемме. Различные теоретические ориентации, философии терапии, нехватка времени и бюрократические препоны могут охлаждать желание персонала объединяться вокруг стратегий ДПТ супервизии и консультирования терапевта и применять их. Например, в некоторых стационарных отделениях индивидуальные терапевты применяют терапию, основанную на других теоретических подходах, не участвуют в собраниях персонала и не входят в штат отделения. (Естественно, в такой ситуации ДПТ применяется только частично, поскольку основу терапии формирует индивидуальная психотерапия.) Или же программа терапии ПРЛ может проводиться в одном из отделений более крупной клиники наряду с другими терапевтическими программами различной теоретической ориентации. Когда небольшая группа диалектикоповеденческих терапевтов работает в контексте более широкой организации, ДПТ-ориентированный персонал должен периодически проводить собрания, координировать лечение и следовать соглашениям по супервизии и консультированию. Те, кто применяет другие терапевтические программы, — например, индивидуальные терапевты, работающие в стационарных отделениях (о которых говорилось выше) — рассматриваются как вспомогательные по отношению к специалистам ДПТ. В некоторых случаях весь персонал настроен против применения ДПТ. В этой ситуации следует искать возможности синтеза между теми, кто применяет ДПТ, и теми, кто не применяет. Диалектикоповеденческие