Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

стационар, позвонила мне и сказала, что ей опять назначили новые препараты. Моей непосредственной эмоциональной реакцией был гнев на персонал больницы, который допустил такое отношение к пациентке. Я чувствовала свою ответственность за пациентку. Первым побуждением было позвонить в больницу и вмешаться. Мне всё это надоело и хотелось поскорее разорвать этот порочный круг. Однако подобные действия были бы нарушением принципов подхода консультирования пациента. Вскоре я осознала, что моя задача состоит не в том, чтобы менять людей, которые занимались моей пациенткой (задача явно непосильная), а в том, чтобы изменить пациентку (задача вполне выполнимая). Мой гнев испарился. Я перезвонила пациентке и сказала ей (довольно твёрдо), что на этот раз она не должна позволить колоть себе другие препараты без надлежащей консультации. В этом отношении пациентка больше знала о себе, чем персонал больницы. Хотя подход консультирования пациента требует некоторого времени, он в конце концов сработал. Сейчас пациентка вполне компетентно следит за тем, чтобы ей давали нужные лекарства. Внимательный читатель заметил, вероятно, что эффективная самопомощь для этой пациентки означала установление контакта одного врача с другим для проведения консультации. Усилия пациентки были направлены на то, чтобы заставить одного врача вмешаться в действия другого, и это была правильная стратегия.

Как поступает терапевт, если нетерапевтическое или неправильное лечение проводится членом терапевтического коллектива ДПТ? В таком случае терапевту приходится балансировать между соблюдением принципов подхода консультирования пациента (не защищать интересы пациента перед другими специалистами и не говорить другим специалистам, как лечить пациента) и принципов супервизии и консультирования терапевта (осуществлять планирование и модификацию терапии всем терапевтическим коллективом). Подход консультирования пациента направлен на обмен информацией с другими специалистами относительно планов и задач терапии, а также относительно влияния на пациента и задачи терапии других членов терапевтического коллектива. Подход супервизии и консультирования терапевта направлен на поиск синтеза двух или больше подходов к лечению.

Кризисные консультации

Консультации специалистов, не входящих в терапевтический коллектив. Большинство терапевтов предпочитают координировать работу с определёнными пациентами без активного участия (хотя, конечно же, с согласия) самих пациентов. Группы кризисного вмешательства, полиция и служба спасения, консультанты программ социальной помощи, индивидуальные «управляющие» и работники скорой помощи часто предпринимают значительные усилия, чтобы связаться с терапевтом и узнать, как вести себя с пациентом в случае кризиса. Независимо от ситуации политика ДПТ остаётся неизменной: когда звонят специалисты, которые не входят в терапевтический коллектив ДПТ, терапевту следует: 1) получить как можно больше сведений о сложившейся ситуации; 2) предоставить всю необходимую информацию, которую пациент не может сообщить, а также подтвердить (или уточнить) предоставленную пациентом информацию; 3) сказать другим специалистам, чтобы они следовали своим обычным процедурам; 4) попросить разрешения поговорить с пациентом. Затем терапевт объясняет пациенту, как лучше всего справиться с ситуацией и вести себя с другими специалистами. (Опять–таки, подход консультирования пациента не применяется, если пациент не способен к сотрудничеству, а результат чрезвычайно важен. Если пациент без сознания или находится в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения, или слишком враждебно настроен и отказывается говорить, терапевт предоставляет необходимые сведения относительно его анамнеза, терапии и принимаемых медикаментов.)

Например, терапевтический коллектив, в который я вхожу, арендует помещение в большой психиатрической клинике. Одна из моих пациенток постоянно отвлекала работников этой клиники долгими беседами или агрессивно вела себя в приёмной, создавая трудности для других пациентов. Директор клиники прислал мне несколько жалоб на «мою» пациентку с намёками на то, что мне нужно было лучше смотреть за ней. Клиника не была рассчитана на пациентов с подобным поведением, и моя пациентка не лучшим образом влияла на других пациентов. Меня больше волновало, как сохранить пациентке жизнь, потому что основной её проблемой был высокий суицидальный риск. Более того, я знала, что поведение пациентки в данной клинике было значительным достижением терапии, поскольку до этого она вела себя намного хуже. Реакцией клиники была разработка целого комплекса репрессивных (по моему мнению) правил о том, какое поведение пациентов считается позволительным, а какое нет. В ответ я обрушила на директора клиники поток своих жалоб. Обе стороны были настроены враждебно, возник «раскол» персонала. В чем заключалась ошибка? В том, что я не ответила директору клиники: «Следуйте своим обычным процедурам, а мы поможем пациентке справиться». Я начала защищать слабость своей пациентки, вместо того чтобы укреплять её потенциальные способности. Хотя встреча с директором клиники, направленная на решение проблем, была бы полезной, такую встречу нужно было бы проводить в присутствии пациентки.

Консультирование членов терапевтического коллектива. В рамках терапевтического коллектива кризисными ситуациями обычно занимается индивидуальный или основной терапевт. Таким образом, все терапевты, сотрудничающие в терапевтическом коллективе ДПТ, должны связываться с основным терапевтом по поводу того, как обращаться с пациентом в случае кризиса (если только нет чётких процедур для применения в таких случаях). В этой ситуации терапевт не отвечает: «Следуйте вашим обычным процедурам», а даёт указания. Эта тема подробно обсуждается в главе 15.

Посещение собраний по обсуждению клинических случаев

Подход консультирования пациента вовсе не запрещает координацию терапии и участие в собраниях по обсуждению клинических случаев в связи с лечением пациента. Координация терапии с не–ДПТ–специалистами иногда очень полезна, особенно если эти специалисты устанавливают довольно длительные отношения с пациентами, — это могут быть, например, индивидуальные «управляющие», врачи или фармакотерапевты. Такая координация очень полезна, когда терапия «буксует» или когда пациент переживает кризис и находится на стационарном лечении либо кочует от терапевта к терапевту. Идеальная ситуация для координации терапии создаётся, когда пациент инициирует проведение собрания по обсуждению клинического случая.

Во время собрания по обсуждению клинического случая главная задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту выражать свои интересы, предоставлять и получать информацию. (Однако обычно это невозможно до тех пор, пока терапевт не проведёт соответствующую ориентацию окружения.) Терапевт сосредоточивается на помощи пациенту в компетентном взаимодействии; он не действует за пациента, если только это не вызвано крайней необходимостью. Терапевт выступает в роли тренера, а не запасного игрока. Он объясняет свою точку зрения, принципы и план терапии, личные границы и т. д. Иногда от терапевта требуется активная поддержка участия пациента в обсуждении и планировании терапии. Активная пассивность пациента и традиционный подход многих психиатров и психотерапевтов могут создать такую атмосферу, когда пациент будет присутствовать только телом, но отсутствовать душой.

3. Консультирование пациента относительно взаимодействия с членами семьи и друзьями

Члены семьи и друзья могут быть важными союзниками в терапии пациентов с ПРЛ. Их поддержка, помогающая пациенту не