Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

его член лично работает с пациентом. Информация собирается в разных направлениях, у всех членов коллектива, так что вся терапевтическая единица может заниматься обучением пациента. Подход консультирования пациента в этом контексте нарушается, если терапевт делает за пациента то, что пациент мог бы сделать (или научиться делать) сам. Обмен информацией производится для того, чтобы направлять планирование терапии, но не предоставлять информацию пациенту.

Правило 4. Не рассказывать другим специалистам, как осуществлять терапию пациента. Кроме тех случаев, которые обусловлены стратегиями средовых интервенций (и которые обсуждались выше), пациент сам выполняет функции посредника между терапевтическим коллективом и специалистами, занимающимися дополнительным лечением, другими людьми из своего окружения, а также между индивидуальным терапевтом и другими лицами. Что касается специалистов, осуществляющих дополнительное лечение, диалектико–поведенческий терапевт на запрос относительно терапевтических рекомендаций даёт ответ следующего смысла: «Следуйте своим обычным процедурам». Во взаимодействиях с другими членами терапевтического коллектива клиницист может помочь им продумать различные варианты терапии и предоставить информацию, которая будет полезна для такого планирования, но в конечном счёте смысл советов будет таким же: «Следуйте обычным процедурам ДПТ».

Этому правилу следуют даже тогда, когда дополнительное лечение может оказать существенное влияние на работу основного терапевта. Вот пример. Пациентка, проходящая ДПТ, осваивает навыки уверенного поведения в рамках модуля эффективности межличностного поведения. Пациентке очень трудно постоять за себя, она или очень агрессивна, или очень пассивна. Индивидуальный терапевт запрещает ей звонить к нему домой после девяти вечера. Пациентка заканчивает работу в восемь тридцать и приходит домой после девяти. Пациентка хочет, чтобы терапевт позволил ей звонить до половины десятого вечера. Она уже пробовала это сделать, требовательно и агрессивно, но не имела успеха. Пациентка приходит на тренинг навыков, жалуясь на своего терапевта. Ведущий тренинга навыков начинает работать с ней, помогая освоить более функциональные навыки. Пациентка готова испытать новый навык на следующем сеансе индивидуальной психотерапии. Ведущий очень хочет подкрепить новый навык своей подопечной. Как он использует собрание по супервизии и консультированию, которое будет проводиться перед следующим сеансом индивидуальной психотерапии?

Самый важный фактор в этом случае — отношение ведущего тренинга навыков к индивидуальному терапевту. Рассказать на собрании о том, какие навыки освоил пациент, будет вполне уместным. Ведущий тренинга навыков мог бы даже рассказать о проведённой с пациентом работе и о том, какое домашнее задание он получил (хотя это могут быть излишние подробности). Ведущий тренинга навыков мог бы также поделиться своими надеждами относительно того, что использование пациентом новых навыков будет подкреплено. Однако главное — позиция этого специалиста: независимо от обстоятельств он поможет пациенту справиться с ситуацией. Обязанность индивидуального терапевта в этом случае — представлять общество. Обязанность ведущего тренинга навыков — научить пациента адекватно взаимодействовать с обществом. Если пациент действует умело и его действия подкрепляются, он понимает — позитивное поведение эффективнее, чем требовательное и агрессивное. Если действия пациента не подкрепляются, он может усвоить, что даже идеальное поведение не всегда приводит к желаемым последствиям в реальной жизни. Какой урок важнее? Неясно, так как оба имеют очень важное значение.

Допустим, та же пациентка приходит на следующее занятие по тренингу навыков и говорит, что ещё до того, как она закончила, индивидуальный терапевт резко оборвал её, сказал «нет» и отказался обсуждать эту тему. Теперь задача ведущего тренинга навыков — помочь пациентке проанализировать своё поведение и поведение индивидуального терапевта настолько объективно, насколько это возможно, и решить, как справиться с таким поворотом событий. Как ведущий тренинга навыков использует следующее собрание по супервизии и консультированию? Роль обмена информацией в этом случае — понять точку зрения индивидуального терапевта; не для того, чтобы выяснить, кто прав или виноват, а чтобы помочь пациентке выбрать правильную стратегию. Цель ведущего тренинга навыков — получить информацию, которую он смог бы добыть, если бы лично присутствовал на сеансах индивидуальной психотерапии. Образно говоря, это напоминает съёмку сеанса индивидуальной психотерапии на камеру, у которой вместо линзы (это важно!) — личное восприятие индивидуального терапевта. ДПТ вовсе не предполагает, что восприятие терапевта не может быть искажённым, как и восприятие пациента.

При следующей встрече с пациенткой ведущий тренинга навыков может поделиться информацией о том, как терапевт воспринял её действия или как терапевт увидел ситуацию. Возможно, и у пациентки, и у индивидуального терапевта сложилось очень похожее восприятие ситуации. Либо, возможно, индивидуальный терапевт неправильно понял пациентку, или же пациентка своими просьбами прервала другую тему, очень важную, от которой терапевт не хотел отступать. Возможно, пациентка снова вернулась к требовательному, агрессивному стилю. Как бы там ни было, ведущий тренинга навыков собирает информацию у обеих сторон и может использовать её (или не использовать) для помощи пациенту в исправлении его стиля общения.

Это правило может быть особенно трудным, когда терапевт полагает, что дополнительное лечение производит негативное воздействие на пациента. Однако вера в пациента в ДПТ настолько сильна, что она требует удерживаться от критики другого специалиста — по той причине, что пациент сам сможет успешно модифицировать или прекратить негативное воздействие. Например, если другой специалист ненамеренно подкрепляет неадаптивное поведение (что случается не так уж редко), диалектико–поведенческий терапевт учит пациента работать с другим специалистом над тем, чтобы добиться изменений. Обучение тому, как быть информированным и компетентным потребителем услуг здравоохранения, — важная задача ДПТ. Ввиду своей важности эта тема будет отдельно обсуждаться ниже.

Правило 5. Учить пациента действовать в качестве собственного представителя для получения должного внимания и обслуживания. Важная роль диалектико–поведенческого терапевта — обучить пациента, как добиться надлежащего уровня обслуживания. Поэтому терапевт должен обучать пациента оценке собственных потребностей, проверять имеющиеся ресурсы, связываться с теми или иными учреждениями и просить об услугах, а также оценивать получаемые услуги. Например, когда пациент поступает в стационарное отделение, он должен получить разрешение ходить на индивидуальную психотерапию и посещать тренинг навыков, а также следить, чтобы ему не назначали такие медикаменты, которые (как он знает) не принесут ему пользы или которые не допускаются терапевтической программой. Терапевту не следует звонить персоналу стационара, в котором находится пациент (за исключением оговорённых выше случаев), но он должен обучать пациента тому, как эффективно действовать в данной среде. Сам пациент (возможно, под чётким руководством диалектико–поведенческого терапевта) должен сотрудничать с ответственным за фармакотерапию специалистом, чтобы ограничить доступ к потенциально смертельным препаратам (подробнее об этом — в главе 15).

Данный принцип выглядит простым, но это кажущаяся простота. В действительности многие из укоренившихся способов лечения требуют пересмотра. Возьмём, к примеру, пациентку стационарного отделения, которая наносит себе глубокие порезы. В ДПТ терапевт или член персонала не звонит и