Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

Неспособность пациента действовать в собственных интересах часто объясняется его нежеланием. Хотя обычно в таких ситуациях терапевт не вмешивается, в случае серьёзной опасности для пациента (допустим, высокий суицидальный риск) терапевт может активно вмешаться, чтобы защитить пациента. Точно так же, как и в других видах терапии, специалист обязан вмешаться, если поведение пациента представляет угрозу для благополучия ребёнка или другого человека. Терапевт должен соблюдать законы, профессиональные и этические нормы. Средовые интервенции для предотвращения суицида подробно обсуждаются в главе 15, здесь мы не будем останавливаться на этой теме.

Вмешательство, обусловленное гуманным отношением и не причиняющее вреда

Иногда проблема вызвана как жёсткостью среды, так и временной неспособностью пациента к определённым действиям. Например, пациентка едет на психотерапевтический сеанс, а её машина неожиданно выходит из строя. Пациентка видит, что не сможет починить машину. У неё нет денег, чтобы оставить машину и добраться к терапевту на такси или автобусе. Пациентка понимает, что не сможет вовремя приехать на психотерапевтический сеанс. Она звонит терапевту, который как раз свободен. Он берёт свою машину и забирает пациентку. Терапевт делает для пациентки то, что сделал бы для любого из своих друзей или знакомых в подобной ситуации. Это нормально, пока действия терапевта не подразумевают замены пациенткой активных стилей решения проблем пассивными. В отличие от обычной психотерапии и подобно большинству форм индивидуального управления, ДПТ не требует, чтобы терапевтические вмешательства ограничивались кабинетом терапевта. Наоборот, терапевт может вмешаться, посетив пациента на дому во время кризиса, приехав на место поломки его машины или посетив квартирное агентство, если пациент не может постичь таинственных порядков этой организации.

Однако в том случае, когда проблема заключается в недостатке у пациента способностей, которым можно обучиться, терапевт вмешивается лишь в особых обстоятельствах (повседневные трудности к ним не относятся). Поэтому необходимо, чтобы пациент учился переносить дистресс и неудачи до тех пор, пока не приобретёт требуемых навыков. Если проблема обусловлена дефицитом способностей, которые невозможно приобрести (например, способность заставить страховые компании оплатить терапию, когда отсутствуют терапевтический план и диагноз) или которые не являются необходимыми либо разумными (например, умение завести безнадёжно поломанный автомобиль), тогда вмешательство терапевта допускается.

Интервенции при работе с несовершеннолетними пациентами

ДПТ не использовалась моим терапевтическим коллективом для работы с пациентами моложе 15 лет. При терапии индивидов такого возраста юридические и практические соображения могут требовать, чтобы при некоторых обстоятельствах терапевт оставил роль консультанта. Особенно важной в подобных ситуациях может быть работа с родителями, опекунами или учителями несовершеннолетних пациентов. Хотя обычная политика ДПТ требует присутствия пациента при проведении средовых интервенций, это не всегда полезно или удобно при терапии несовершеннолетних. Наконец, юридические нормы требуют, чтобы в случае неправильного или жестокого обращения с детьми терапевт немедленно вмешивался и сообщал о таких случаях в соответствующие инстанции.

Конкретные стратегии средовых интервенций описаны в следующих разделах и суммированы в табл.13.1.

Таблица 13.1. Стратегии средовых интервенций

Вмешательство терапевта, когда пациент неспособен действовать самостоятельно, а результат очень важен:

• терапевт в случае необходимости обеспечивает пациенту психиатрическую госпитализацию;

• терапевт предоставляет персоналу стационара необходимые данные, чтобы поддержать немедленную госпитализацию и обеспечить терапевтический план, соответствующий принципам ДПТ.

Вмешательство терапевта при жёсткости и силе окружения:

• • терапевт отправляет письма и делает необходимые звонки, чтобы пациенту продлили страховку, выплату пособия, приняли его на дополнительное лечение и т. д.;

• • терапевт вмешивается, чтобы не допустить принудительного помещения пациента в психиатрическую больницу или проведения альтернативного лечения.

Вмешательство для спасения жизни пациента или предотвращения опасности для других людей:

• если это необходимо, терапевт извещает родственников или членов семьи пациента о суицидальном риске; в этом случае конфиденциальность не соблюдается;

• терапевт извещает соответствующие учреждения, если пациент неправильно или жестоко обращается с детьми или стариками, либо пренебрегает своими обязанностями по отношению к ним, либо угрожает физическим насилием конкретному человеку; терапевт подчиняется закону о защите безопасности окружающих;

• терапевт вмешивается, если это гуманно (например, приезжает к пациенту на своей машине и отвозит его на психотерапевтический сеанс, если у того сломалась машина) и никому не причиняет вреда.

Средовые интервенции в случае, если пациент несовершеннолетний, следует осуществлять с должным соблюдением прав родителей или опекунов.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ о пациенте другим специалистам в случае необходимости:

• терапевт не раскрывает без необходимости информацию, которая может унизить или причинить дискомфорт пациенту.

ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ пациента.

ВХОЖДЕНИЕ в окружение пациента для оказания ему содействия:

• терапевт соблюдает свои границы по отношению к индивидуальному управлению.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт вмешивается только потому, что это проще или быстрее;

• терапевт не может оценить действительных способностей пациента;

• терапевт не может оценить требований окружения;

• терапевт использует уничижительные описания, безосновательные умозаключения о мотивах пациента и другие негативные характеристики пациента, рассказывая о нем другим людям.

1. Предоставление информации без участия пациента

Предоставление информации другим лицам — одна из наиболее распространённых форм средовых интервенций в психотерапии и психиатрии. Медицинские карточки, приёмные отчёты и отчёты о выписке, результаты тестов обычно передаются другим специалистам, которые занимаются терапией пациента. Телефонные контакты для планирования терапии, координирования оплаты, консультирования в кризисных ситуациях представляют собой довольно обычное явление в разных условиях лечения. При этом самое главное условие, которое должно соблюдаться при любой форме терапии, включая ДПТ, состоит в том, что информация о пациенте может передаваться только в случае необходимости. Личные и секретные данные, конфиденциальные признания пациента и информация, которая может быть использована против него, не должны разглашаться. Следует всячески избегать уничижительных описаний и не подкреплённых фактами измышлений относительно мотивов пациентов, а также подобного рода характеристик пациента, которые могут негативно повлиять на отношение к нему других людей.

2. Терапевт как адвокат пациента

Терапевт может действовать как адвокат пациента, чтобы обеспечить благоприятный для него исход дела или повлиять на работу с пациентом других специалистов. Примеры — передача другим лицам обоснования терапии по их требованию, а также отчётов о ходе терапии для продления страховки; переговоры со страховыми компаниями; выдача пациенту рекомендации для приёма на лечение или резиденциальную программу; предотвращение принудительной психиатрической госпитализации пациента (или её инициирование); обеспечение выписки пациента из стационарного отделения или психиатрической больницы и т. п. «Адвокатская» защита применяется только в случае крайней необходимости.

3. Вхождение в окружение пациента для оказания ему содействия

Многие индивиды с ПРЛ живут очень одиноко; зачастую они не могут создать и обеспечить существование поддерживающей структуры межличностных отношений. Они могут проживать далеко от родственников, или же отношения с родственниками могут быть