Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

наша терапевтическая программа в вашем случае бессильна». Или при обсуждении терапевтических отношений специалист заявляет: «Вы можете меня обхитрить, если захотите. Это совсем нетрудно. Достаточно не говорить мне правды». Когда пациент в очередной раз жалуется на поведение терапевта или собственное безнадёжное состояние, терапевт может ответить: «Возможно, вам требуется более компетентный специалист, чем я». В этих примерах просматривается некий элемент подыгрывания пациенту. Подобно тому, как в куче пустой породы можно найти золотой самородок, комментарии терапевта должны включать элемент правды. Негативная коммуникация не может заменить искренность.

Заключение

Реципрокная и негативная коммуникация должны сливаться в единый стилистический поток. Одностороннее или несбалансированное использование этих стратегий не соответствует принципам ДПТ. Реципрокная коммуникация сама по себе слишком «приторна»; негативная, если ничем не уравновешена, может стать слишком «горькой». Терапевт с мягким характером или комплексом вины может злоупотреблять реципрокной коммуникацией, терапевт заносчивый и агрессивный может злоупотреблять негативной коммуникацией. В ДПТ эти два стиля должны уравновешивать друг друга. К сожалению, нет точных правил относительно того, как добиться необходимого баланса. Хотя диалектическая теория может указать вам направление, только практика и определённая доля уверенности в себе способны дать то быстрое продвижение и равновесие, которого требует коммуникация в ДПТ. Выбор времени при переходе от стиля к стилю должен основываться на том, что происходит в терапии «здесь и сейчас». Вы должны внимательно следить одновременно за тем, что происходит, и за тем, что необходимо, где вы сейчас находитесь и в каком направлении движетесь.

Негативная коммуникация обычно более рискованна при краткосрочном применении. Могут возникнуть конфликты — зачастую именно тогда, когда вы их меньше всего ожидаете. В других случаях негативная коммуникация может способствовать терапевтическому «прорыву» после длительного периода застоя. Реципрокная коммуникация, хотя обычно более безопасна при краткосрочном применении, может быть рискованной при долгосрочном применении. Подобно валидации, не сопровождающейся изменениями, она может не принести пользы пациенту в выходе из проблемной ситуации. Точно так же, как валидация уравновешивается стратегией изменений, негативная коммуникация должна уравновешиваться реципрокной. Во время одних сеансов будет преобладать негативная, во время других — реципрокная коммуникация. Подобно любым другим навыкам (включая те из них, которым вы обучаете пациента), мастерство подразумевает верный расчёт времени. А этому можно научиться только путём практики.

Примечания

1. Стиль негативной коммуникации в ДПТ очень близок к стилю Карла Уитакера (описание этого стиля можно найти в: Whitaker, Felder, Malone, & Warkentin, 1962/1982 ; общему знакомству с работами К. Уитакера поможет работа Дж. Нилла и Д. Книскерна (Neill & Kniskern, 1982)). Стиль Уитакера, по крайней мере в том виде, в котором он представлен в литературе, гораздо интенсивнее, чем в ДПТ. Этот стиль напоминает также использование некоторыми терапевтами метода парадоксальной интенции (автором этого метода является Виктор Франкл. В русском переводе см. Франкл В. Человек в поисках смысла: Сборник: Пер. с англ. и нем. — М.: Прогресс, 1990. — 368 с. — Примеч. ред .).

Глава 13. Стратегии индивидуального управления

Стратегии индивидуального управления относятся к тому, как клиницист реагирует на окружение вне отношений «терапевт — пациент» и взаимодействует с ним. Эти стратегии обращены на реакции терапевта на других специалистов (включая других консультантов своего пациента, а также консультантов самого терапевта), членов семьи и других значимых для пациента людей, а также других индивидов, формирующих повседневные средовые требования к пациенту. Стратегии индивидуального управления не подразумевают каких–либо принципиально новых терапевтических подходов. Наоборот, они включают принципы применения диалектических стратегий, стратегий валидации и стратегий решения задач к проблемам индивидуального управления. Различают три комплекса стратегий индивидуального управления, которые уравновешивают друг друга: стратегии консультирования пациента, стратегии средовых интервенций и стратегии супервизии и консультирования терапевта.

Индивидуальное управление подразумевает помощь пациенту в управлении своим физическим и социальным окружением с целью общего улучшения функционирования жизни и благополучия, стимуляции продвижения к жизненным целям и ускорения терапевтического прогресса. Таким образом, когда проблемы или средовые барьеры препятствуют функционированию или прогрессу пациента, терапевт прибегает к стратегиям индивидуального управления. При работе с пограничными пациентами проблемы часто возникают тогда, когда другие специалисты или учреждения проводят поддерживающее или психологическое лечение пациента. Терапевт как индивидуальный «управляющий» помогает пациенту во взаимодействии с другими специалистами и учреждениями, а также в разрешении проблем выживания в окружающем пациента мире.

В связи с ролью индивидуального «управляющего» на первый план выходят проблемы соотношения автономности и зависимости, свободы и безопасности, контроля и беспомощности. В целом в традиционном индивидуальном управлении (и в стратегиях средовых интервенций ДПТ) делается упор на вмешательстве терапевта в окружение пациента. В этом смысле индивидуальный «управляющий» функционирует как системный координатор и посредник. ДПТ акцентирует подготовку пациента к тому, чтобы он мог быть индивидуальным «управляющим» для самого себя (стратегии консультирования пациента). Поэтому консультирование пациента — ведущая форма индивидуального управления, при необходимости уравновешенная традиционными стратегиями, ориентированными на вмешательство. Стратегии средовых интервенций используются в том случае, когда стратегии консультирования пациента, ввиду определённых характеристик среды или способностей самого пациента, неэффективны или неприемлемы.

С точки зрения отношений с терапевтом стратегии индивидуального управления относятся к помощи терапевту в умелом и эффективном применении протокола ДПТ. Супервизия и консультирование в ДПТ рассчитаны на то, чтобы, образно говоря, удерживать терапевта в рамках ДПТ независимо от того, каким сильным может быть соблазн выйти за эти рамки. В условиях, когда помощь пациенту оказывают несколько специалистов или учреждений, для координации и обмена информацией собирается группа супервизии и консультирования. Эта группа обеспечивает функционирование терапевтического коллектива, в контексте которого проходит лечение, и уравновешивает действия терапевта в его взаимодействии с пациентом.

Выражаясь обычным языком, стратегии средовых интервенций включают заботу о пациенте, передачу информации о пациенте в его интересах другим лицам, советы другим специалистам относительно терапии пациента и средовые интервенции для достижения изменений. Стратегии консультирования пациента включают помощь пациенту для того, чтобы он смог выполнять те же задачи самостоятельно — заботился о себе, передавал информацию о себе другим специалистам в собственных интересах, рассказывал о своих потребностях и вносил изменения в своё окружение. Стратегии супервизии и консультирования терапевта включают обмен информацией о пациентах, совместной терапией которых занимаются специалисты, помогая друг другу, давая друг другу советы относительно планирования терапии и консультируясь друг с другом по поводу благотворных изменений в терапевтической среде.

В каждом комплексе стратегий большое значение имеет координация различных форм и условий терапии и связей между разными специалистами. В рамках каждого комплекса стратегий приветствуется и поощряется привлечение семьи и социальной среды