Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

отношением к индивидуальности данного пациента — с другой. Что эффективно при работе с одним пациентом, может оказаться неэффективным с другим. Что было эффективным когда–то, может стать неэффективным в будущем. Некоторые пациенты нормально чувствуют себя в контексте близких отношений, другие могут бояться близости и предпочитают держать дистанцию. Как и в случае применения других стратегий, ничто не может заменить постоянной оценки.

Во–вторых, направленность терапии в ДПТ должна удерживаться на пациенте. Терапевтам следует соблюдать осторожность и не говорить о собственных чувствах или своей жизни таким образом, чтобы направленность смещалась на них самих. Подобное смещение может быть особенно заманчивым при работе с пограничными пациентами, которые часто критикуют неравенство и зависимость норм от ролей, присущих терапии. Зачастую такое желание большей психологической близости, их желание стимулировать и подкреплять самораскрытие терапевта, а также их тенденция наказывать межличностную отстраненность создают почву для опасного выхода специалиста за пределы терапевтических отношений. Дискомфортное самоощущение индивида с ПРЛ в роли пациента иногда приводит к полной смене ролей, в результате чего пациентом становится терапевт. В других случаях роли меняются лишь частично, и тогда пациент и терапевт утешают и поддерживают друг друга. Хотя смена ролей или взаимная поддержка могут быть и позитивными для пациента, по некоторым причинам такие отношения будут всё–таки проблемными. Прежде всего, ни один из двух упомянутых типов отношений (обусловленных полным или частичным изменением ролей) не запланирован в терапевтическом контракте, что означает его нарушение. При упомянутом изменении ролей пациенту трудно найти повод для жалоб, даже если он нуждается в большем внимании терапевта к его проблемам. Кроме того, жизненная история или проблемы терапевта могут быть обременительными для пациента. Самораскрытие в ДПТ должно применяться стратегически, т. е. в контексте терапевтического плана.

Стратегии негативной коммуникации

Стратегии негативной коммуникации используются для того, чтобы, образно выражаясь, «выбить пациента из наезженной колеи». Основной смысл этих стратегий — вывести пациента из состояния равновесия, чтобы он смог нащупать новую точку равновесия. Негативная коммуникация используется, чтобы 1) привлечь внимание пациента, 2) сместить аффективные реакции пациента и 3) подвести пациента к новой точке зрения. Эти стратегии используются, когда пациент либо пациент и терапевт «увязают» в дисфункциональных эмоциональных и поведенческих паттернах, а также паттернах мышления. Этот подход довольно необычен.

Негативная коммуникация даёт пациенту понять, что любые представления или идеи как терапевта, так и пациента могут подвергаться сомнениям, анализу и изменениям. С помощью логики сплетается паутина, из которой пациент не сможет выбраться. Чтобы быть эффективной, негативная коммуникация должна соответствовать двум требованиям: 1) исходить «изнутри», т. е. быть искренней, и 2) основываться на краеугольном камне сочувствия, заботы и доброты. В противном случае возможно злоупотребление негативной коммуникацией, когда она применяется вне контекста. Негативная коммуникация уравновешивает реципрокную коммуникацию.

Негативная коммуникация трудно поддаётся определению или объяснению с поведенческой точки зрения. Гораздо легче понять её суть из примеров или при непосредственном наблюдении. Во многих случаях такая стратегия требует бесстрастного, почти сухого стиля: терапевт выявляет глубинные допущения, которыми руководствуется пациент, и максимизирует или минимизирует их, не проявляя при этом эмоций (подобно тем комикам, которые всегда шутят с серьёзным видом). Это делается для того, чтобы пациенты задумались или обратили внимание на то, на что прежде не обращали внимания. И наоборот, если поведение пациента серьёзно или бесстрастно, эффективность достигается за счёт сильной эмоциональности или радикальных утверждений. Сухой или эмоциональный, стиль терапевта при негативной коммуникации всегда выступает резкой противоположностью тёплому участию реципрокной коммуникации [1]. Конкретные стратегии негативной коммуникации обсуждаются в следующих разделах и кратко обобщаются в табл.12.2.

Таблица 12.2. Стратегии негативной коммуникации

Терапевт говорит о неадаптивном поведении серьёзным тоном.

Терапевт плетёт логическую «паутину», чтобы «подловить» пациента.

Терапевт использует сухой или чрезвычайно эмоциональный стиль в противоположность стилю пациента.

Терапевт использует диалектические стратегии в негативном стиле:

• вхождение в парадокс;

• техника «адвоката дьявола»;

• техника «продления»;

• допущение изменений;

• обращение недостатков в достоинства.

Терапевт в серьёзной манере проводит РЕФРЕЙМИНГ коммуникации пациента с непривычным результатом или подчёркивает неожиданный аспект коммуникации пациента.

ПРЯМОЕ И ОТКРОВЕННОЕ обсуждение деликатных и болезненных вопросов:

• терапевт применяет прямолинейный, непосредственный и прозрачный стиль; называет вещи своими именами;

• терапевт использует юмор;

• терапевт серьёзно и буднично говорит о дисфункциональном поведении;

• терапевт сопровождает негативную коммуникацию валидацией.

ПРЯМАЯ КОНФРОНТАЦИЯ с дисфункциональным поведением:

• терапевт не принимает реакции, которые не относятся к целевому адаптивному поведению пациента;

• терапевт блокирует бегство пациента в отвлекающую дисфункциональную травму.

ПОДЫГРЫВАНИЕ пациенту.

МОДУЛИРОВАНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ эмоций, тона голоса и положения тела; использование МОЛЧАНИЯ

• как реакции на поведение пациента.

Претензии терапевта на ВСЕМОГУЩЕСТВО или признание собственного БЕССИЛИЯ, как того требует ситуация.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт использует негативную коммуникацию вследствие своего недоброжелательного отношения к пациенту;

• терапевт использует негативную коммуникацию, не осознавая её воздействия на пациента;

• терапевт использует негативную коммуникацию в неестественной или жёсткой манере.

Диалектические стратегии и негативизм

Многие диалектические стратегии (если не большинство), описанные в главе 7, имеют оттенок негативизма. Их успех часто зависит от представления терапевтом парадоксальных или нетрадиционных позиций и точек зрения как правдоподобных и разумных. Вхождение в парадокс, техника «адвоката дьявола», «продление», допущение изменений и обращение недостатков в достоинства эффективны лишь в том случае, если терапевт представляет их пациенту уверенно и серьёзно, как нечто очевидное, само собой разумеющееся. Терапевт как бы убеждает пациента: «Ну конечно же, это так!», демонстрируя при этом лёгкое недоумение от того, что пациент сразу же не воспринял его мысль или точку зрения. Например, при использовании техники «продления» терапевт производит рефрейминг позиции пациента, выражая при этом своё удивление: «Как вы можете думать, что я буду заниматься вашей депрессией из–за потери работы, если вы собираетесь наложить на себя руки? Конечно же, мы должны прежде всего заняться вашими суицидальными мыслями! Если вы покончите с собой, вам не поможет никакая работа, даже самая лучшая!» При допущении изменений терапевт на вопрос пациента «На прошлой неделе вы сказали, что у меня есть все необходимые навыки, а сейчас говорите, что у меня этих навыков нет?» отвечает просто: «Правильно».

Затем он продолжает говорить о своём, давая пациенту возможность достичь диалектического синтеза противоречий. Или же резко меняет технику или стратегию — без предупреждения, объяснения или извинения. Если пациент спрашивает: «Вы опять изменили ход терапии?», терапевт отвечает: «Да» — и спокойно продолжает сеанс.

1. Нетрадиционный рефрейминг

Негативный ответ почти всегда застаёт пациента врасплох. Хотя негативная коммуникация преследует цель общения с пациентом, она никогда не ориентируется на его ожидания (и, возможно, непосредственные