Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

(пациент) и «Ваша реакция, тем не менее, неприемлема и должна измениться» (терапевт), — чтобы обеспечить терапевтический прогресс. При работе с некоторыми пациентами мне приходилось применять такую тактику многократно в рамках одного взаимодействия. Терапевт должен обладать буквально неиссякаемым терпением, чтобы снова и снова повторять описанный выше процесс.

В-третьих, терапевту следует внимательно исследовать собственные границы в отношении поведения пациента и проверять их адекватное соблюдение и осведомлённость пациента об этих границах. Процедуры соблюдения границ, описанные в главе 10, были разработаны в основном для того, чтобы умерить фрустрацию и ярость терапевта. Вряд ли будет какая–то польза от сообщения пациенту о своих границах, когда реакция ярости уже проявляется; однако когда терапевт успокоится, разговор на эту тему может быть полезен. К сожалению, при работе со многими пограничными пациентами терапевт должен расширять свои границы в течение некоторого времени, пока поведение пациентов не исправится. В этой ситуации важно помнить принципы формирования, или шейпинга (глава 10). Фактически одно напоминание себе об этих принципах может способствовать ослаблению гнева.

Наконец, важно помнить о том, что идеальный контроль и идеальная терапия просто невозможны. Нет ничего трагического в том, что терапевт иногда выходит из себя, ведёт себя враждебно или проявляет гнев. Это не трагедия, если только терапевту удаётся эффективно восстанавливать отношения. Данная тема подробнее обсуждается в главе 15, поэтому я не буду на ней останавливаться. Однако полезно помнить о том, что непреходящее тёплое участие нехарактерно для каких–либо отношений, какими бы позитивными они ни были.

Тёплое участие и физический контакт в терапии

Проблема терапии пограничных пациентов заключается в том, что терапевт всегда может зайти слишком далеко — проявить слишком тёплое участие и чрезмерную душевность по отношению к пациенту. Пытаясь избежать этого, некоторые терапевты впадают в другую крайность, устанавливая излишне большую дистанцию — как физическую, так и эмоциональную. Больше всего это касается физического контакта. Многие терапевты (особенно в наш век судебных тяжб) устанавливают правило: никогда, ни при каких обстоятельствах не касаться пациента. Однако физический контакт, при соответствующей потребности или просьбе индивида, может иметь благотворное влияние на него в любых отношениях, в том числе отношениях терапевта и пациента. Пациенты с ПРЛ часто просят о физическом контакте — например, чтобы терапевт обнял их. Если такой контакт уместен, нет причин отказывать пациенту в просьбе или отталкивать его из–за каких–то надуманных правил. Объятие на прощанье может особенно благотворно действовать на некоторых пациентов с ПРЛ, успокаивая их. Важность физического контакта в таких случаях, особенно по отношению к определённым пациентам, нельзя недооценивать. Даже когда психотерапевтический сеанс завершён должным образом, прощание даётся многим пациентам очень трудно.

Мне кажется, проблема с физическим контактом заключается в том, что правила относительно прикосновений, объятий и т. д. довольно неопределённые, а наказание за их нарушение очень строгое. Было бы проще, если бы правила были чётко оговорены. Итак, каковы правила ДПТ относительно физического контакта?

1. Физический контакт не должен быть бездумным. Терапевт должен иметь ясное представление о роли физического контакта в контексте психотерапевтических отношений с каждым отдельным пациентом. Отношение физического контакта к общему терапевтическому плану должно быть осознанным и чётким, т. е. физический контакт должен быть обдуманным, а не стихийным.

2. Физический контакт должен быть кратким. Похлопывание пациентки по плечу, когда она идёт к своему креслу в кабинете терапевта, краткое пожатие руки во время особо трудного для неё раскрытия и крепкое сжатие запястья или локтя пациентки во время утраты самоконтроля вполне уместны и могут иметь терапевтическое значение при определённых обстоятельствах.

3. Физический контакт должен выражать существующие терапевтические отношения. Физический контакт — это стратегия коммуникации; его нельзя использовать в качестве процедуры изменения. Поэтому физический контакт должен соответствовать уровню терапевтической близости специалиста и пациента. При близких отношениях физический контакт (например, объятие на прощанье) должен отражать текущее состояние отношений. Его нельзя использовать для перевода отношений в другое состояние. Например, если отношения напряжены, не следует использовать физический контакт для их нормализации. Физический контакт — например, объятие — отражает нечто уже достигнутое (для обеих сторон), это не средство нормализации. Массаж воротниковой зоны для расслабления собеседника в ДПТ неприемлем. Физический контакт — это также не процедура валидации, сопровождающая процедуру изменения. Удержание пациента во время психотерапевтического сеанса, даже во время особенно болезненного раскрытия, не относится к стратегиям ДПТ. Единственное исключение — те редкие ситуации, в которых физический контакт способствует или необходим для сдерживания либо контроля очень возбуждённого пациента.

Иногда пациент просит, чтобы терапевт обнял его на прощание или для утешения, а терапевт не чувствует достаточной близости в отношениях, чтобы комфортно воспринимать физический контакт. Это особенно касается новых пациентов и терапевтических отношений, характеризующихся враждебным отношением или отдалённостью пациента (пациенты — «мотыльки», о которых я рассказывала в главе 5). В таком случае взаимодействие должно быть направлено прежде всего на помощь пациенту, чтобы он научился определять, когда и какие просьбы и действия с его стороны уместны, и вёл себя соответствующим образом.

Если пациент настаивает на прощальном объятии, а физический контакт воспринимается терапевтом некомфортно, специалист должен проанализировать завершение психотерапевтических сеансов. Возможно, терапевт не даёт пациенту достаточно времени для того, чтобы он смог успокоиться к концу встречи. (Эта тема будет обсуждаться в главе 14.) Если пациент вынужден покидать кабинет терапевта, когда он всё ещё эмоционально открыт и уязвим, объятие терапевта на прощание может быть особенно важным. Многие споры клиницистов и теоретиков относительно уместности физического контакта во время терапии возникают именно по этому поводу. Не следует игнорировать проблемы пациента, однако можно избежать объятий, должным образом завершая сеанс.

1. Физический контакт должен соответствовать желаниям и удобству пациента. Прежде чем обнять пациента или пожать ему руку, терапевт должен спросить у него разрешения. Не следует касаться пациента, который не хочет физического контакта. Терапевт должен следить за уровнем психологического комфорта пациента и действовать соответствующим образом. Не следует предполагать, что пациенту нравится или безразличен физический контакт просто потому, что он не протестует. При этом следует обращать особое внимание на средства невербальной коммуникации.

2. Физический контакт не должен нарушать личных границ терапевта. Например, терапевт, который не относится к типу «обнимающихся», должен довести это до сведения пациента, не подразумевая при этом, что в желании физического контакта есть что–то принципиально патологическое или проблемное. Как я уже упоминала в главе 10, обучение соблюдению границ — важный социальный навык. Терапевт может чувствовать, что физический контакт с пациентом небезопасен (даже если нет никаких внешних признаков опасности), особенно если коллеги или друзья терапевта были привлечены к