Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

социальные отношения вне терапии (в том числе семейное положение), опыт прошлого или настоящего, мнения или планы, которые не обязательно относятся к терапии или пациенту.

Самораскрытие можно эффективно использовать как составляющую почти всякой стратегии ДПТ. Самораскрытие — 1) элемент валидации, если оно нормализует опыт пациента или его реакции, сообщая о согласии терапевта с восприятием пациента или с его интерпретацией ситуации, о понимании его эмоций или о должной оценке его решений; 2) элемент решения проблем, когда оно раскрывает способы анализа проблемы или решений, которые применялись терапевтом для подобных проблем; 3) элемент тренинга навыков, когда ведущий предлагает новые способы нормализации проблемной ситуации, почерпнутые из собственного опыта; 4) элемент причинноследственного управления и прояснения, если оно показывает реакции терапевта на поведение пациента; 5) элемент терапевтической экспозиции, когда реакции клинициста пугают пациента или служат источником фрустрации. Кроме того, самораскрытие повышает эффективность терапевтических отношений, способствуя эмоциональной близости и теплоте. Как и при использовании любых стратегий, существуют некоторые рекомендации для правильного использования самораскрытия.

Ориентация пациента на самораскрытие терапевта

Польза самораскрытия часто зависит от того, ожидается ли оно пациентом как форма помощи со стороны терапевта. Пациентов, которым сообщают, что профессиональные и компетентные специалисты не прибегают к самораскрытию, применение этой техники скорее отталкивает; терапевта могут воспринять как некомпетентного. Одна из моих пациенток, направленная ко мне другим специалистом, перестала посещать психотерапевтические сеансы. Накануне мне нужно было уехать из города, и пациентка спросила меня, куда я направляюсь. Мой обстоятельный ответ был встречен гневом и презрением: если я делилась с ней своими планами, я была явно некомпетентна. Предыдущий терапевт никогда бы этого не сделал! Я не подготовила пациентку, не объяснила ей разницу между отношениями в психоанализе и ДПТ. Хотя в этом случае даже тщательная подготовка пациента может не решить проблемы, терапевт с самого начала должен ориентировать пациентов на роль самораскрытия в ДПТ. Полезно также выяснять и обсуждать ожидания и представления пациента относительно самораскрытия терапевта.

Самораскрытие самововлечения

Раскрытие реакций на пациента и его поведение. В ДПТ терапевт в качестве одной из составляющих терапевтического диалога сообщает пациенту о своих непосредственных реакциях на него и его поведение. Самораскрытие при этом принимает следующий вид: «Когда вы поступаете X, то я чувствую (или думаю, или хочу) Y». Например, терапевт может сказать: «Когда вы звоните мне домой и начинаете критиковать всё, что я для вас сделал, то у меня опускаются руки» или «…я начинаю думать, что на самом деле вы не хотите моей помощи». Неделю спустя, когда поведение пациента при телефонных консультациях улучшается, терапевт может сказать: «Теперь, когда вы перестали критиковать меня в наших телефонных беседах, мне гораздо легче вам помочь». Один терапевт из моей клиники, на холодность которого жаловались пациенты, сказал: «Когда вы требуете от меня душевной теплоты, это отталкивает меня, и я ещё меньше способен на тёплое отношение». Когда одна из моих пациенток умоляла меня помочь ей, а сама не хотела заполнять дневниковые карточки самонаблюдения, я сказала: «Вы всё время просите о помощи, но не делаете того, что должно вам помочь. Я очень разочарована, потому что хочу вам помочь, а вы мне не позволяете». «Я очень рада» — формула самораскрытия, которую я обычно применяю, когда у пациентов наблюдаются улучшения, когда они сталкиваются с особо сложной ситуацией или делают мне что–нибудь приятное (например, присылают поздравительную открытку). «Я подавлена» — такой могла бы быть формула самораскрытия для пациента, который вопреки моей рекомендации десятый раз подряд ложится в психиатрическую лечебницу.

Самораскрытие реакций терапевта на пациента служит как целям валидации, так и оспаривания. Это основной метод причинноследственного управления, соблюдения ограничений, прояснения причинно–следственных отношений, акцентирования поведения пациента терапевтом. Самораскрытие используется как причинноследственное управление, потому что реакции терапевта вряд ли могут нейтрально восприниматься пациентом. Они либо позитивны, поощряя поведение X, либо негативны, наказывая его. Как я уже упоминала в главе 10, отношения терапевта с пациентом — один из самых значимых причинно–следственных факторов при работе с пограничными индивидами. Самораскрытие самововлечения — средство сообщения о синхронности этих отношений.

Самораскрытие индивидуальных границ, как относительно возможностей, так и относительно предпочтений, необходимо при использовании процедур соблюдения границ. При этом терапевту следует обратить внимание на то, чтобы раскрывать границы как свои личные характерные особенности, а не терапевтические закономерности. Самораскрытие само по себе — тоже форма соблюдения границ.

Раскрытие реакций на пациента и его поведение — ещё и средство прояснения причинно–следственных отношений, поскольку предоставляет пациенту информацию о результатах его собственного поведения. Когда реакции терапевта в разумной степени нормативны, эта информация может быть чрезвычайно важна для помощи пациенту в изменении его межличностного поведения. Индивиды с ПРЛ часто воспитываются в семьях, где реакции на их поведение либо не сообщались, либо не были нормативными. Поэтому пациент зачастую не осознает того, как его поведение действует на других людей, и так продолжается до тех пор, пока такое непонимание не приносит непоправимого вреда. Особенно важно давать пациенту обратную связь относительно его поведения на ранних этапах реконструкции цепочки негативного межличностного поведения, а не ждать реакции настолько сильной, что исправление нарушенных отношений будет чрезвычайно проблематичным.

«По душам». Самораскрытие самововлечения включает также обсуждение с пациентом чувств терапевта относительно того, что происходит в настоящий момент, при терапевтическом взаимодействии, по телефону или в личном общении. Хотя здесь нет больших различий по сравнению с раскрытием реакций на поведение пациента, направленность смещается на «возвратно–поступательное» взаимодействие двух сторон. Терапевт раскрывает своё восприятие текущего взаимодействия, а также свои реакции на него. Самораскрытие может иметь следующую форму: «Мне кажется, что между нами происходит X. Что вы об этом думаете?» Например: «Я чувствую, что наше общение становится всё более напряжённым. Вы тоже это ощущаете?» Терапевт переводит акцент диалога на текущее состояние процесса общения. Такое переключение может быть очень кратким (небольшой комментарий мимоходом) либо же способно привести к глубокому анализу взаимодействия.

При соответствующем вопросе со стороны пациента терапевт должен быть готов к обсуждению своей позиции по отношению к нему. В этом случае терапевт обсуждает с пациентом свой взгляд на их отношения в целом, не останавливаясь на отдельных моментах взаимодействия. Например, одна из моих пациенток не явилась на психотерапевтический сеанс (снова), не позвонив мне, потому что забыла (снова) своё лекарство, отчего у неё случился припадок и неотложка забрала её в больницу (снова). При следующей встрече она спросила, буду ли я на неё сердиться (снова). Я сказала примерно следующее: «Думаю,