Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

и конкретизирует содержание сообщений или вопросов пациента.

Применение САМОРАСКРЫТИЯ:

• терапевт ориентирует пациента на самораскрытие в ДПТ;

• терапевт говорит о себе;

• терапевт раскрывает пациенту свои текущие реакции на него и на его поведение, говоря от первого лица и используя формулу «Когда вы делаете X, то я делаю (думаю, чувствую) У»;

• терапевт делится собственным опытом общения с пациентом и опытом терапевтических отношений; он говорит с ним «по душам»:

– терапевт сосредоточивается на процессе взаимодействия;

– терапевт говорит пациенту о своём отношении к нему, о значении пациента для него;

• терапевт сочетает вовлеченность и отзывчивость:

– терапевт чётко разделяет поведение пациента и собственное поведение;

– терапевт следит за влиянием самораскрытия и отзывчивости на поведение пациента;

• терапевт раскрывает реакции других людей на себя;

• терапевт применяет личное самораскрытие:

– терапевт использует самораскрытие как способ моделирования:

– терапевт делится личными усилиями (а также успехами или неудачами) при разрешении проблем, подобных проблемам пациента;

– терапевт моделирует нормативное поведение и реакции;

– терапевт моделирует способы совладания с собственными жизненными проблемами;

– терапевт моделирует способы совладания с неудачами;

– терапевт раскрывает профессиональную информацию о себе:

– профессиональную подготовку и научную степень;

– теоретическую ориентацию (принадлежность к той или иной терапевтической школе);

– опыт работы с пограничными и суицидальными индивидами;

– терапевт раскрывает личную информацию о себе (возраст, семейное положение и т. п.) — в той степени, которая не причиняет ему дискомфорта и кажется полезной для пациента;

• терапевт использует консультативную группу по обсуждению клинических случаев, чтобы контролировать своё самораскрытие.

ТЕПЛОЕ УЧАСТИЕ к пациенту (как противоположность нежеланию общаться и работать с ним):

• терапевт открыто признает своё нежелание работать с пациентом на определённом этапе терапии;

• если терапевт по природе сдержан, он выражает свою заботу о пациенте другими способами;

• когда пациент вызывает у терапевта ярость, последний справляется с такими эмоциями;

• терапевт использует физический контакт исключительно в терапевтических целях:

– роль физического контакта в терапевтическом плане чётко обусловлена терапевтом;

– физический контакт (прикосновение, объятия) длится недолго;

– физический контакт соответствует уровню близости участников терапевтических отношений на данном этапе;

– терапевт чутко реагирует на желания и уровень психологического комфорта пациента;

– терапевт открыто говорит о своих личных границах в отношении физического контакта;

– терапевт категорически избегает физического контакта с сексуальным подтекстом;

– терапевт относится к инициативе неподобающего физического контакта со стороны пациента как к препятствующему терапии поведению;

– терапевт готов к публичности физического контакта с пациентом.

ИСКРЕННОСТЬ:

• поведение терапевта скорее естественное, чем искусственное;

• благожелательность терапевта не зависит от его профессиональной роли;

• терапевт соблюдает естественные границы терапевтических отношений.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• самораскрытие терапевта обусловлено потребностями терапевта, а не пациента;

• терапевт не соблюдает границ относительно отзывчивости и самораскрытия;

• терапевт говорит с пациентом «по душам», вместо того чтобы работать над значимым проблемным поведением;

• терапевт ведёт себя неискренне;

• терапевт входит в сексуальную близость с пациентом, флиртует или ведёт себя сексуально вызывающе.

1. Чуткое реагирование

«Чуткое реагирование» в широком смысле означает ту степень заинтересованности в сообщениях, действиях и понимании пациента, с которой терапевт отвечает на общение с ним, а также участливое отношение к сути сообщений, желаний и потребностей пациента. Это такой коммуникативный стиль, который показывает пациенту, что терапевт прислушивается к нему и воспринимает его серьёзно, а не игнорирует его сообщения и желания.

Чуткое реагирование включает следующие характеристики.

Бодрствование

Бодрствование означает сохранение внимания к пациенту без отвлечения на посторонние размышления или фантазии, посторонние замётки, телефонные звонки и т. д. Терапевт должен быть особенно внимателен к изменениям в настроении пациента или к эмоциональным реакциям на данном этапе. Как я неоднократно упоминала, невербальная эмоциональная экспрессия пациентов с ПРЛ зачастую очень слабо выражена и трудно различима. Поэтому терапевт должен фиксировать небольшие изменения и периодически проверять, что происходит с пациентом. Часто помогает такой вопрос: «Что вы чувствуете в настоящий момент?» Иногда терапевту может понадобиться несколько минут, чтобы проанализировать влияние текущего взаимодействия на пациента; изменения в терапевтическом стиле или акцентах могут быть или не быть необходимы. Хотя это может привести к небольшому отвлечению от сути происходящего, вернуться к нему будет относительно несложно. Бодрствование — это способность ничего не упускать, ничего не оставлять без внимания.

Бодрствование требует также вовлечённого, реципрокного взаимодействия. Вербальное выражение эмоции и интенсивность такого выражения, как и невербальные реакции (положение тела, визуальный контакт, мимика) должны варьироваться в зависимости от того, что делает или говорит пациент, — таким образом, чтобы продемонстрировать активную вовлеченность во взаимодействие.

Серьёзное отношение к пациенту

Отзывчивость требует от терапевта внимания к желаниям и потребностям пациента относительно повестки дня терапии, т. е. серьёзного отношения к пациенту. При этом серьёзное отношение к запросам пациента не обязательно означает, что терапевт будет отказываться от своих планов в пользу планов пациента. Такое отношение, однако, требует открытого признания запросов пациента и не допускает их игнорирования; требует нахождения компромиссных решений, когда это возможно; приоритетного внимания к повестке дня пациента, если она действительно более важна; и признания обоснованности желаний пациента, если терапевт всё–таки будет настаивать на своих планах.

Реакция на содержание сообщений пациента

Отзывчивость требует от терапевта адекватных ответов на вопросы пациента; замечаний по поводу сказанного или сделанного пациентом либо развития и продолжения сообщений и затронутых им тем. Встречный вопрос терапевта в ответ на вопрос пациента — «Почему вы об этом спрашиваете?» — может иметь терапевтическое значение, но не имеет отношения к отзывчивости.

2. Самораскрытие

«Самораскрытие» подразумевает объяснение терапевтом пациенту своих установок, мнений и эмоциональных реакций, а также реакций на терапевтические ситуации или информацию о своём жизненном опыте. В психотерапевтической литературе тема самораскрытия специалиста является предметом острой полемики. Оно также может быть причиной конфликта между терапевтом и пациентом. Обычно (но не всегда) пациент требует от клинициста самораскрытия в большей степени, чем это удобно для последнего; однако в некоторых случаях пациент хотел бы ограничить самораскрытие терапевта. ДПТ поощряет самораскрытие терапевта в одних случаях и не рекомендует применять эту технику в других. При принятии решения относительно самораскрытия всегда следует руководствоваться полезностью этой техники для пациента и адекватностью содержания сообщаемой информации рассматриваемой в данный момент теме.

В ДПТ используются два основных типа самораскрытия: 1) самововлечения и 2) личное. «Самораскрытие самововлечения» — технический термин, который относится к сообщениям терапевта о его непосредственных личных реакциях на пациента. В литературе по консультированию эта техника иногда называется «непосредственностью». В психодинамической школе она может осмысливаться как сосредоточение на контрпереносе. «Личное самораскрытие» относится к личной информации, сообщаемой терапевтом пациенту, например профессиональная квалификация,