Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

отношениях с окружающим миром. Способность терапевта отыскать когнитивную проблему в отдельном случае, убедительно представить её пациенту и предложить реалистичную альтернативу имеют при этом очень важное значение. Некоторые стратегии, обсуждаемые в предыдущих главах (например, диалектическая стратегия «адвоката дьявола», а также стратегия «За лапоть — курочку, за курочку — гуся, за гуся — овечку.»), рассчитаны именно на это. Однако диалектический стиль имеет очень большое значение, так как терапевт должен помогать пациенту расширять свои когнитивные возможности, а не доказывать его «неправоту». Поэтому при объяснении альтернативных точек зрения важна валидация имеющихся.

3. Выработка альтернативного адаптивного когнитивного содержания и стиля

Когда выявлены неадаптивные паттерны мышления, дисфункциональные правила и ожидания, а также проблемные когнитивные стили, наступает черёд поиска более адаптивных способов мышления, которые может принять пациент. Самое важное правило ДПТ в этом случае состоит в том, что терапевт прежде всего должен обучать диалектическим стилям мышления и подкреплять их в противовес исключительно «рациональному» или «эмоциональному» мышлению. Диалектическое мышление (как и диалектические дилеммы для пациентов с ПРЛ) подробно обсуждалось в главах 2, 3, 5 и 7, поэтому я не буду на нем останавливаться. Однако при сохранении диалектического подхода терапевт должен помнить о том, что он не обладает абсолютной истиной. Даже диалектическое мышление имеет свои пределы и ограничения. Один из видов диалектического напряжения при когнитивной модификации возникает между рациональным и эмпирическим мышлением, с одной стороны, и интуитивным и эмоционально–обусловленным мышлением — с другой. С одной стороны, как в более «чистых» видах когнитивной терапии (например, когнитивной терапии А. Бека), терапевт должен отдавать должное «практическим экспериментам» в реальном мире, которые позволяют подвергать проверке предположения, убеждения и правила. С другой стороны, терапевт ценит интуитивное знание, которое не может быть доказано какими–либо эмпирическими методами. Ценится скорее функциональное и эффективное мышление, а не формально «правильное» или точное.

Подобно любым другим навыкам, обучение диалектическому и функциональному мышлению требует активных усилий со стороны пациента. Терапевт может способствовать этим усилиям посредством продуманных вопросов во время психотерапевтических сеансов и с помощью домашних заданий по когнитивной деятельности. Что касается последних, терапевт просит пациента следить за дисфункциональным мышлением на протяжении недели, пытаться заменить его более функциональным мышлением, вести дневник или делать замётки, а также обсуждать свои действия на очередном психотерапевтическом сеансе. (Образцы форм для этой практики приводятся в «Руководстве по тренингу навыков.».) Во многих случаях терапевту приходится, образно выражаясь, клещами вытаскивать адекватное мышление из пациента. Пациенты с ПРЛ часто говорят «не знаю», когда их просят придумать новые подходы к старым проблемам. Зачастую они просто боятся предлагать новые способы мышления из–за опасения быть высмеянными или наказанными. Поэтому может потребоваться много побуждения, направляющего ободрения и формирования (шейпинга), чтобы заставить пациента выработать собственные адаптивные стили мышления, правила и словесные описания событий.

4. Разработка критериев: когда стоит доверять себе

Существенно важно для терапевта обращать внимание на тенденцию пациента обобщать отдельный случай ошибочного мышления, предубеждённости или искажённого восприятия и делать вывод, что он не прав во всём — и будет не прав в будущем. Это, конечно же, форма почти стопроцентного недиалектического мышления. Но что может служить эффективным противовесом? Лучший выход из положения — помочь пациенту разработать критерии, которые помогут ему определить, когда он может себе доверять и не обращать внимания на другие точки зрения, а когда стоит по меньшей мере проверить своё восприятие и выводы. Некоторые общие принципы такой проверки подходят почти всем людям. Социально–когнитивные психологи и учёные, занимающиеся исследованием личности, уже много лет изучают тенденцию человека к предвзятости в суждениях и оценках. Некоторые из известных закономерностей предвзятости, которые влияют на человека в целом и касаются нашей темы в частности, представлены в табл.11.7. Каждый отдельный пациент, кроме того, характеризуется определёнными аспектами, в которых предвзятость и искажения будут встречаться с повышенной вероятностью. Таким образом, кроме установления общих сфер, подлежащих особому вниманию, критерии должны учитывать специфические тенденции к предвзятости отдельного индивида. Например, пациент может допускать характерные ошибки в состоянии гнева или по отношению к определённым людям. Другие имеют тенденцию к предвзятости, когда испытывают грусть. Женщинам с предменструальным синдромом нужна особая осторожность в дни, предшествующие менструации. Индивиды с ПРЛ часто избирательно реагируют на сигналы отвергания. Феминистки могут избирательно реагировать на сигналы, которые могут быть интерпретированы как сексуальные или сексистские. Одна из моих пациенток, незамужняя, но мечтающая о замужестве, почти никогда не замечала одиноких прохожих, но с большой точностью запоминала количество встреченных парочек.

Таблица 11.7. Эвристика[49] суждений и предвзятость

1. Люди испытывают на себе влияние относительной доступности воспоминаний о событиях, относящихся к их суждениям («эвристика доступности»). (Пример: субъективная оценка вероятности смерти от ряда причин зависит от степени внимания к теме летальных событий, появляющихся в сообщениях СМИ, а также их запоминаемости и воспроизводимости в образах.)

2. Суждения людей зависят от того, насколько они верят в протопипичность определённого события, т. е. в то, что единичное событие выступает как представитель большей группы событий («эвристика репрезентативности»). (Пример: тенденция игнорировать среднестатистические показатели при прогнозировании. Так, более 90% студентов, обучающихся в аспирантуре в большинстве вузов США, получают докторс кую степень. Тем не менее при опросе многие аспиранты полагали, что те из них, которые каким–то образом навлекут на себя недовольство научного руководителя, не получат докторскую степень. Это противоречит приведённым выше статистическим данным и тому факту, что некоторые из упомянутых 90% студентов, получивших степень, наверняка навлекли на себя гнев руководителей.)

3. Занятые вначале позиции продолжают влиять на последующие суждения, даже когда их явная неуместность очевидна («эвристика якорения»). (Пример: люди упорно придерживаются изначальных гипотез, даже если их несостоятельность доказана.)

4. Люди предпочитают собирать информацию, которая подтверждает их представления, а не противоречит им («подкрепление предубеждения»). (Пример: при попытке выявить наличие у человека определённой личностной характеристики или тенденции люди склонны задавать такие вопросы, которые скорее подтвердят наличие данной характеристики, чем опровергнут её.)

5. Люди склонны приводить свои реконструированные или извлечённые из памяти вероятностные суждения в соответствие с существующим знанием («ошибка ретроспекции»). (Пример: если человеку предоставляют клинические истории пациентов и просят объяснить гипотетические последствия — например, суицид, — вероятность именно этих последствий при оценке данных историй систематически повышается.)

6. Негативные эмоциональные состояния приводят к последовательной негативной погрешности в суждениях и оценке объективности («ошибка настроения»). (Пример: в хорошем настроении люди сообщают о своей большей удовлетворённости тем, что имеют, оценивают свои успехи выше, даже при намеренно неадекватной обратной связи, чем в плохом настроении. При плохом настроении повышается субъективная вероятностная оценка различных