Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

нормальные результаты как настроения, так и чрезмерного эмоционального возбуждения. Неспособность научиться адекватным правилам и помнить их может быть результатом помех, вызванных настроением. Искажение (или неспособность к допустимому искажению) рассматривается как результат проблемы, а не первопричина. Однако с началом когнитивных искажений и неправильной обработки информации проблемы только усугубляются, а не снимаются. Неспособность к обучению и запоминанию хотя и вполне понятна, тем не менее подлежит исправлению.

Судя по моему опыту супервизии и консультирования терапевтов, большинству специалистов очень трудно воспринять и учитывать идею о том, что пациенты с ПРЛ не всегда искажают, преувеличивают или просто «ошибаются». Поскольку пациенты очень часто используют информацию не так, как их терапевты, уделяют внимание тем составляющим, которые клиницисты игнорируют, и приходят к необычным для терапевта выводам, специалисту очень трудно избежать дихотомического мышления, противопоставления себя пациенту. Кто–то ведь должен ошибаться! Слишком часто терапевт считает само собой разумеющимся, что это должен быть пациент. Даже в том случае, когда терапевт готов допустить, что он «не прав», это не даёт результатов. Здесь необходимо понимание того, что обе стороны могут быть «правы».

Будет очень полезно, если и терапевт, и пациент ознакомятся с литературой о поведении, настроении и когнитивной обработке. Материал главы 2, относящийся к влиянию настроения и эмоций на контроль когнитивной деятельности и внимания (раздел «Эмоциональная уязвимость»), обычно небольшими порциями предоставляется пациенту на протяжении всей терапии по мере возникновения необходимости. Существенно важно, чтобы терапевт понимал этот материал и преподносил его пациенту в доступной и приемлемой форме.

Процедуры прояснения причинно–следственных отношений

Прояснение причинно–следственных отношений направлено на то, чтобы помочь индивиду увидеть и выделить причинно–следственные факторы, действующие в его жизни. Как уже упоминалось, иногда пациенты с ПРЛ испытывают явные трудности с вниманием к значимым причинно–следственным факторам и из–за этого не могут вести себя так, чтобы достичь позитивных результатов. В других случаях они уделяют внимание, но не могут выделить или запомнить важных правил. Выделяют два вида терапевтического вмешательства в рамках прояснения причинно–следственных отношений. Во–первых, терапевт подчёркивает естественные правила, которые действуют в жизни пациента; терапевт помогает пациенту обратить внимание и выделить отношения «если… то…». В этом смысле прояснение причинно–следственных отношений выступает составляющей поведенческого анализа, инсайта и стратегий реципрокной коммуникации. Во–вторых, терапевт объясняет правила, которые будут действовать в новых ситуациях, встречающихся пациенту, и подчёркивает адекватные ожидания. Прояснение причинно–следственных отношений в этом смысле используется в основном с учётом возможностей (т. е. причинно–следственных факторов), имеющихся в рамках терапии. Процедуры прояснения причинно–следственных отношений обсуждаются ниже и приводятся в табл.11.5.

Таблица 11.5. Процедуры прояснения причинно–следственных отношений

СЛЕДСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ; терапевт направляет внимание пациента:

• на результаты его поведения, которые проявляются в повседневной жизни;

• на последствия проблемного поведения пациента;

• на влияние других людей на поведение пациента и их реакцию на него;

• на влияние поведения пациента на терапевтические отношения;

• на влияние поведения пациента на терапевтические результаты;

• терапевт не забывает применять процедуры прояснения причинно–следственных отношений при использовании поведенческого анализа, инсайта и реципрокной коммуникации.

ПРОЯСНЕНИЕ БУДУЩИХ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ В ТЕРАПИИ, особенно при ориентации пациента на ДПТ в целом или на определённые терапевтические процедуры:

• как поступит терапевт при определённом поведении пациента (особенно суицидальном и препятствующем терапии);

• что может ожидать пациент от терапевта и терапевтических процедур.

1. Подчёркивание имеющихся причинно–следственных отношений

Первая задача — помочь пациенту в наблюдении, выделении и запоминании причинно–следственных отношений, имеющихся в его повседневной жизни. Знание правил и точное предсказание исхода повышает вероятность адаптивного поведения. Особенно важно, чтобы пациент понимал результаты собственного поведения и его влияние на других людей. Пациенты часто обращают внимание не на те составляющие ситуации или, наоборот, могут быть настолько чувствительны к деталям ситуации, что не способны извлечь из неё важных закономерностей «если. то.». Объяснение последствий неадаптивного поведения особенно важно, когда речь идёт об обязательстве пациента относительно изменения: если нет негативных или болезненных последствий, зачем тогда меняться? При этом следует обратить внимание как на краткосрочные, так и на долгосрочные последствия, а также на влияние как первых, так и вторых на самого пациента и других людей.

Объяснение влияния последствий, особенно поведения других людей, на собственные реакции пациента — чувства, мышление и побуждения к действию — также имеет большое значение. Индивиды с ПРЛ иногда проявляют удивительную способность забывать о том, что определённые ситуации или люди постоянно оказывают на них негативное воздействие. Вопреки очевидным свидетельствам пациенты ожидают, что либо ситуации, либо их собственные реакции изменятся.

Наконец, терапевт также помогает пациенту выявить общие правила, действующие в окружении, особенно социальные правила. Как уже упоминалось, индивиды с ПРЛ часто демонстрируют весьма наивные представления о том, как другие люди будут реагировать на различные события. Хотя пациентам удаётся довольно точно предсказать действия себе подобных, им чрезвычайно трудно прогнозировать реакции, которых они сами никогда не переживали. Их эмпатия сильна по отношению к людям, которые переживают обстоятельства, подобные их собственным, и слаба по отношению к людям, которые от них отличаются.

Прояснение причинно–следственных отношений в поведенческом анализе и стратегиях инсайта. Проведение подробного цепного анализа поведения даёт терапевту возможность подчеркнуть причинно–следственные отношения. При исследовании цепочки событий, ведущей к дисфункциональному поведению, терапевт помогает пациенту извлечь правила о том, как одно событие приводит к другому, и какому именно. При исследовании функциональной применимости целевого поведения терапевт помогает пациенту формулировать правила относительно последствий его собственного поведения. Терапевт спрашивает и поощряет пациента задавать подобные вопросы самому себе: «Что случилось после этого?», «Как это отразилось на вас?», «Каковы были последствия вашего поступка?», «Как отреагировали на это другие люди?» Цель таких вопросов — обратить внимание пациента на взаимосвязь его поведения и реакций других людей. В стратегиях инсайта терапевт помогает пациенту подытожить информацию о нескольких случаях поведения. Терапевту следует подчёркивать правила (т. е. устойчивые модели «если. то.»), которые проявляются с течением времени. Правила формулируются кратко, в форме утверждений; затем пациент должен периодически повторять эти правила, пересказывая терапевту, чтобы лучше их усвоить.

Прояснение причинно–следственных отношений в стратегиях реципрокной коммуникации. Стратегии реципрокной коммуникации обсуждаются в следующей главе. Однако важная (для специалиста) составляющая этих стратегий состоит в том, что пациент должен часто получать информацию о влиянии его поведения на терапевта. Такие сообщения, как «Если вы ведёте себя X, то я чувствую себя Y», будут сообщениями о причинно–следственных отношениях между поведением пациента и поведением терапевта. Клиницисту следует регулярно применять относительно постоянную словесную формулу «Если вы делаете X, то происходит Y». Важная роль этих сообщений в помощи пациенту для осознания влияния его собственного поведения