Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

Отработка психической вовлеченности как терапевтическая экспозиция. При отработке психической вовлеченности (которая подробно описана в «Руководстве по тренингу навыков…») пациентам говорят, что они должны в точности «переживать» то, что происходит в данный момент, ничего не пропуская и ни на чем не задерживаясь. Пациентов также инструктируют дистанцироваться и со стороны наблюдать за критическими реакциями на своё собственное поведение. Отработка психической вовлеченности особенно полезна пациентам, которые боятся или стыдятся собственных мыслей или эмоций. Смысл этой практики в том, чтобы позволить мыслям, чувствам и ощущениям приходить и уходить, нарастать и затухать, не пытаясь их при этом контролировать (хотя важно отметить, что фактически индивид контролирует этот процесс и может остановить его в любой момент). В совокупности психическая вовлеченность служит примером терапевтической экспозиции естественно возникающих мыслей, чувств и ощущений. Она особенно полезна как средство поощрения терапевтической экспозиции соматических сигналов, которые ассоциируются с эмоциями. Переобусловливание заключается в том, что если человек сумеет дистанцироваться и просто наблюдать за ощущениями, мыслями и чувствами, они будут просто появляться и исчезать. Для многих пациентов с ПРЛ это принципиально новый опыт, важный для ослабления их страха перед эмоциями.

Прекращение поддержки со стороны клинициста как терапевтическая экспозиция. На последнем этапе терапии специалист прекращает или ослабляет некоторые свои валидирующие или поддерживающие действия. Обычно такое прекращение вызывает сильную тревогу, а иногда и гнев. Пациент подвергается терапевтической экспозиции в отношении ситуаций, в которых он лишён помощи и должен помогать себе сам. Терапевты часто идут на поводу у пациентов, сокращая такую экспозицию, поскольку этот опыт болезненно переживается обеими сторонами. Однако при правильном распределении времени и ориентировании такая терапевтическая экспозиция может снизить тревогу, связанную с независимостью и одиночеством. Секрет заключается в том, чтобы не лишать пациента валидации и поддержки до тех пор, пока он не сможет адекватно о себе позаботиться. Преждевременное прекращение поддержки подкрепляет и возвращает отрицательные эмоции.

2. Блокирование тенденций действия, ассоциирующихся с проблемными эмоциями

При применении экспозиционных процедур для терапевта существенно важно блокировать эмоциональные тенденции действия, ассоциирующиеся с проблемными эмоциями. В определённом смысле вся ДПТ представляет собой пример такой стратегии. ДПТ сосредоточивается на изменении эмоционально значимого поведения перед изменением эмоций, которые контролируются этим поведением. Основная идея состоит в том, чтобы последовать совету Д. Барлоу (Barlow, 1988) и попытаться заставить пациента «действием ввести себя» в другое эмоциональное состояние.

Реакция, которая подлежит блокированию в первую очередь, — избегание. Бегство и избегание — фундаментальные тенденции действия в реакциях, связанных со страхом. Пациенты с ПРЛ (как и многие другие категории пациентов) постоянно пытаются избежать ситуаций, которые вызывают отрицательные эмоции. Во время психотерапевтических сеансов они сопротивляются поведенческому анализу и обсуждению ситуаций, провоцирующих эмоции. Даже участвуя в поведенческом анализе и обсуждении, пациенты постоянно переводят разговор на более удобные темы. При применении процедур, связанных с работой воображения, пациенты начинают думать о чем–то другом. Большинство пациентов избегают самостоятельной работы и не хотят заниматься ролевой игрой во время психотерапевтических сеансов. Порой избегание проявляется в эмоциональной цепочке так рано, что пациенты даже не успевают испытать отрицательные эмоции. Фундаментальная тенденция действия, связанная со стыдом, — утаивание. Утаивание во время терапии означает, что пациент не раскрывает важную информацию, не заполняет дневниковые карточки или не приносит их с собой, замыкается в себе, не приходит на психотерапевтические сеансы или преждевременно прекращает терапию. Важные тенденции действия, ассоциирующиеся с чувством вины, — попытки искупления или самонаказания. Типичными реакциями в этом случае будут неадекватное раскаяние и извинения, подарки, пространные письма с мольбами о прощении, одолжения и услуги «обиженному» человеку, уничижительные и чересчур критичные суждения о себе, а также парасуицидальные либо суицидальные действия.

Задача терапевта — заблокировать избегание страха, утаивание стыда и искупление вины. Цель — терапевтическая экспозиция пациенту эмоционально–значимой ситуации, не позволяя ему при этом изменить данную ситуацию путём избегания, утаивания или искупления. Лучший для этого способ — конечно, вовлечение пациента в сотрудничество. Часто добиться этого можно за счёт должной ориентации пациента на принципы терапевтической экспозиции; иногда возникает потребность в многократной переориентации пациента в рамках одного психотерапевтического сеанса. Порой реакции избегания требуют одностороннего блокирования, когда терапевт с помощью вербальных средств снова и снова возвращает внимание пациента к определённым сигналам. Чтобы добиться успеха в этой ситуации, терапевт должен проявить настойчивость, поддерживать пациента, а также не допустить собственной деморализации.

Что касается гнева, здесь требуются особые комментарии. Избегание порождающих эмоции ситуаций фактически направлено против тенденции действия эмоции гнева — в отличие от страха, стыда и чувства вины. Гнев порождает естественную реакцию агрессии, включая приближение и нападение, исправление или преодоление ситуации, и т. д. Обратные тенденции — временный выход из ситуации (и отвлечение мыслей) или смена темы. Если гнев — обусловленная эмоция, которую терапевт и пациент пытаются ослабить, то реакции, подлежащие сдерживанию, являют пример враждебного отношения или нападения. Прежде всего, конечно, терапевту необходимо блокировать фактическую агрессию, включая самодеструктивное поведение, которое нередко сопровождает направленный на себя гнев. Кроме того, терапевту необходимо блокировать или сдерживать тенденцию индивида отвечать явной или скрытой вербальной агрессией (враждебными выпадами, резкими обличениями и обвинениями, криками, агрессивными угрозами и саркастическими замечаниями). Вербальная агрессия, скрытая или явная, обычно включает критический, односторонний, склонный к эскалации словесный или мысленный обзор имевших место негативных событий и их воображаемых последствий. Иногда скрытая агрессия принимает форму воображаемой словесной атаки объекта гнева. Можно поощрять индивида к замене этих враждебных реакций некритическими, снимающими драматизм реакциями. Однако их замена мыслями или разговорами на посторонние темы (отвлечение) может быть столь же эффективной. Одно из упражнений по отработке психической вовлеченности, которое заключается в выработке эмпатического отношения к своим врагам, также способствует изменению естественных реакций гнева. Существуют довольно веские доказательства того, что катарсис скорее усиливает гнев, чем ослабляет его.

Для многих пациентов с ПРЛ проблема состоит не в чрезмерно интенсивном переживании и выражении гнева, а скорее в недостаточном выражении; эти пациенты страдают страхом гнева. Парадоксально, но научение сдерживанию гнева при его появлении может быть очень важным для разблокирования переживания и выражения гнева. Многие пациенты боятся, что если они разгневаются, то могут потерять контроль над собой и впасть в ярость. Они также боятся, что враждебное поведение, явное или скрытое, будет причиной их отвержения. Многие действительно имели подобный опыт в прошлом. При работе с такими пациентами клиницист должен сочетать терапевтическую экспозицию гнева и поведения гнева, с одной стороны, и тренинг контроля выражения — с другой. Ослабление страха гнева потребует баланса принятия гнева и его выражения,