Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

пациента относительно взаимодействия с ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ И ДРУЗЬЯМИ — особенно в вопросах, относящихся к терапии:

• терапевт предоставляет членам семьи или друзьям информацию общего характера о терапии, получает от них информацию о степени риска кризисной ситуации, но не разглашает информации о пациенте;

• терапевт осуществляет семейную терапию, если это необходимо:

– терапевт наставляет пациента, но не говорит от его имени;

– терапевт предоставляет членам семьи информацию о терапевтических принципах, теории ПРЛ и т. п.;

– терапевт помогает членам семьи пациента в его валидации.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт защищает других специалистов, работающих с ПРЛ, или каким–либо иным образом действует от их имени;

• терапевт относится к пациенту как к слишком слабому и хрупкому;

• терапевт считает действия пациента чересчур манипулятивными.

1. Ориентирование социального окружения и пациента на подход консультирования пациента

При первом знакомстве с подходом консультирования пациента у клиницистов Сиэтла возникли значительные разногласия. Появилась необходимость в ориентации, и потребовалось какое–то время для того, чтобы к новой идее привыкли. Как пациентов, так и членов их окружения нужно было ориентировать на новый подход. Первый раз, когда терапевт отказывается вмешиваться и действовать за пациента, специалист и пациент должны обсудить необходимость этого, а также то, почему отношение к пациенту как компетентному (с поведенческой точки зрения) индивиду больше отвечает его интересам. Стиль негативной коммуникации — негативизм по отношению к предполагаемой слабости или поведенческой некомпетентности — в этой ситуации может быть очень эффективен. Пациент часто боится, что его «бросят в воду, чтобы научить плавать». Подход консультирования пациента не подразумевает таких действий; терапевт сопровождает пациента на протяжении всего пути. Подобная ориентация может повторяться несколько раз.

Что касается общения с другими специалистами, лучшая политика для терапевта — просто объяснить свою позицию терапевтическими правилами и рассказать о принципах подхода консультирования пациента. Обычно я говорю примерно следующее: я применяю особую терапию, которая требует, если только это возможно, обучения пациента самостоятельным действиям, а не вмешательства терапевта и действий за пациента. Я могу указать на то, что пациентам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно эффективно взаимодействовать с лицами, которые занимаются их терапией. Поэтому я прилагаю все силы к тому, чтобы научить пациентов действовать в этой сфере эффективнее. Я подчёркиваю, что готова (или даже хочу) консультироваться с другими специалистами в присутствии пациента.

Главное — объяснить другим специалистам, что в их же интересах, если терапевт будет работать прежде всего с пациентом, а не с ними. По опыту я знаю, что когда специалисты привыкают к такому подходу, они перестают воспринимать его в штыки. Однако для того, чтобы специалисты смогли привыкнуть, им требуется некоторое время, а некоторым из них требуется ещё и валидация. При столкновении пациента с жёсткими, неуступчивыми клиницистами терапевту иногда придётся отказываться от стратегий консультирования пациента и переходить к стратегиям средовых интервенций.

2. Консультирование пациента относительно взаимодействия с другими специалистами

Суть подхода консультирования пациента заключается в следующем: роль терапевта — консультировать пациента относительно того, как взаимодействовать с другими людьми, вместо того чтобы консультировать других людей относительно того, как обращаться с пациентом или лечить его. Задача каждого диалектико–поведенческого терапевта — помочь пациенту добиться более эффективного общения со всеми членами его межличностной системы, включая врачей и терапевтов — будь то члены терапевтического коллектива ДПТ или специалисты, проводящие дополнительное лечение. В целом (с учётом ранее упомянутых исключений) диалектико–поведенческий терапевт не вмешивается для изменения окружения ради пациента, включая терапию другими специалистами. Эта стратегия представляет собой сочетание указания («говорить пациенту, как вести себя с другими специалистами») и запрета («не говорить другим специалистам, как обращаться с пациентом»). Из этой общей стратегии вытекает несколько правил.

Правило 1. Предоставлять другим специалистам общую информацию о терапевтической программе. Подход консультирования пациента не запрещает терапевту предоставлять другим людям общую информацию о ДПТ; философии терапии, исповедуемой терапевтом; индивидуальных границах терапевта или программы; поведенческих принципах, лежащих в основе ДПТ. Хотя терапевт не говорит от лица пациента, он может говорить о себе и терапевтической программе в целом. Терапевт может объяснять свою личную точку зрения по телефону, в письмах или при личных встречах с другими специалистами.

Правило 2. Не обсуждать пациента или его терапию вне терапевтического коллектива без присутствия пациента. За исключением обсуждаемых выше стратегий средовых интервенций, терапевт не обсуждает вопросы, связанные с пациентом или работой с ним, с не–членами терапевтического коллектива ДПТ в отсутствие пациента. Терапевт не принимает участия в телефонных конференциях, не посылает отчётов, не посещает собраний по обсуждению клинических случаев без пациента (если они каким–то образом к нему относятся). Даже когда пациент даёт своё согласие и взаимодействует с другими специалистами, если это необходимо, терапевт не распоряжается самостоятельно информацией, имеющей отношение к делу; терапевт и пациент вместе составляют отчёты и письма и посещают собрания. Любой необходимый звонок специалистам, занимающимся дополнительным лечением, или любым другим лицам, имеющим отношение к пациенту, прежде всего обсуждается с пациентом во время консультации. Очень удобно при этом пользоваться функцией голосовой связи. Когда терапевт согласовывает дублирующую терапевтическую программу перед тем, как на какое–то время уехать из города, он вместе с пациентом разрабатывает план, и пациент должен связаться с дублирующими специалистами до того, как его индивидуальный терапевт уедет. Конечно, обычно терапевт предварительно договаривается со своими коллегами, которые будут его подменять. В зависимости от пациента терапевт может связаться со своими коллегами ещё раз, чтобы проверить, действительно ли пациент связывался с ними.

Терапевты и другой персонал обычно не пишут рекомендательных писем своим пациентам. Предполагается, что пациент сам может представиться и рассказать о себе. Если же такое письмо необходимо или полезно, пациент и терапевт составляют его вместе. Информация, которую нужно передать новому специалисту, передаётся через пациента. Предполагается, что пациент может вкратце рассказать о своих проблемах, пройдённой терапии и потребностях в данный момент — по крайней мере, с помощью терапевтической программы ДПТ. Если пациент не может рассказать об этом сам, устраивается собрание прежних и новых специалистов, на котором присутствует и пациент.

Правило 3. Делиться информацией в пределах терапевтического коллектива, но не нарушать смысла стратегии. Все диалектико-поведенческие терапевты, которые работают с определённым пациентом, каждую неделю встречаются на собраниях групп супервизии и консультирования, чтобы обсудить прогресс пациента. Пациент при этом не присутствует. Основная задача таких собраний — поделиться информацией, которая может быть использована для работы с пациентом, и получить консультацию на основе этой информации. В таких случаях весь терапевтический коллектив считается терапевтической единицей, даже если фактически только один