Сахар, вес, давление, холестерин: практическое руководство от эндокринолога - Ольга Деревянко

голода и уменьшая потребление пищи.

Кардиологи, как и эндокринологи, любят этот препарат. Согласно актуальным рекомендациям РФ по лечению ожирения, лираглутид в дозировке 3,0 мг может рассматриваться как предпочтительный вариант для пациентов с ожирением и наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, так как он:

• приводит к устойчивому уменьшению массы тела в течение трех лет терапии;

• снижает тяжесть ночного апноэ, риск развития СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний;

• имеет благоприятный профиль безопасности и переносимости.

Препарат противопоказан в следующих случаях:

• при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе, в том числе семейном;

• при множественной эндокринной неоплазии 2-го типа;

• при тяжелой депрессии;

• при суицидальных мыслях или поведении, в том числе в прошлом;

• при почечной и печеночной недостаточности тяжелой степени;

• при хронической сердечной недостаточности IV функционального класса в соответствии с классификацией NYHA;

• у пациентов в возрасте старше 75 лет.

В мировой практике также применяются семаглутид и тирзепатид и ряд других препаратов, доказавших свою эффективность в лечении ожирения, но они не зарегистрированы в РФ. Мои пациенты живут в разных странах, и есть те, кто получает лечение этими препаратами. Оба препарата подтвердили свою эффективность и безопасность, но всегда необходимо оценивать риски и пользу от назначения в каждом конкретном случае.

Еще раз напомню, что медикаментозная терапия должна подбираться врачом индивидуально после комплексного обследования. Ни в коем случае не стоит начинать лечение, если вы только видите, как здо́рово снизился вес у ваших коллег или знакомых на фоне приема того или иного препарата. Для каждого лекарства есть свои показания и противопоказания, которые необходимо учитывать в каждом случае. Однако считаю важным рассказать о вариантах медикаментозной терапии, потому что многие даже не знают о том, что подобные препараты существуют. А теперь вы сможете задать своему врачу конкретные вопросы и подобрать оптимальное для вас лечение.

Можно ли лечить ожирение хирургической операцией?

Меня часто спрашивают: «Ольга Сергеевна, как вы относитесь к бариатрической хирургии?». Отвечаю. Для любого метода лечения есть свои показания, противопоказания и возможные побочные эффекты и осложнения. Необходимо взвешивать пользу/риски и только исходя из этого принимать решение.

Хирургическая операция не панацея, и, разумеется, далеко не всем пациентам с диагнозом «ожирение» нужно такое лечение. Но и бояться его, если все другие варианты уже испробованы и не дали результата, не нужно. Важно выбрать команду, которая прицельно занимается данным вопросом, и это не только хирург, но и специалисты, которые готовят пациента к операции, а также сопровождают в течение жизни после.

Кому рекомендована бариатрическая операция?

Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с морбидным (жизнеугрожающим) ожирением, если другие методы лечения не сработали. Ожидаемая потеря веса после бариатрической операции составляет около 20–30 % в зависимости от исходного ИМТ и типа хирургического вмешательства.

Ранее бариатрическую хирургию предлагали пациентам с ИМТ > 40 кг/м² или с ИМТ > 35 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний. Например: СД2, заболевания суставов, синдром обструктивного апноэ сна.

Бариатрическая хирургия также может быть показана тем пациентам, которым удалось снизить вес консервативными методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать вес (даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м²). Как правило, кандидатами на проведение бариатрических операций являются пациенты в возрасте от 18 до 60 лет, однако вопрос о показаниях к операции может рассматриваться и в других возрастных группах.

В последние годы эти рекомендации были пересмотрены в связи с появлением данных о том, что пациентам с более низким ИМТ хирургическое вмешательство также помогает улучшить здоровье. Например, у пациентов с СД2 и ИМТ от 30 до 35 кг/м² после операции наблюдается значительное улучшение показателей сахара в крови. А у некоторых людей с СД2 и ожирением после проведения бариатрической операции наступает полная ремиссия сахарного диабета.

Хирургическое лечение ожирения не рекомендуется:

• при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (после проведения курса противоязвенной терапии и подтверждения заживления эрозий/язв операцию делать можно);

• беременности;

• онкологических заболеваниях, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет;

• психических расстройствах: тяжелых депрессиях, психозах (в том числе, хронических);

• злоупотреблении психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными);

• некоторых видах расстройств личности (психопатиях);

• заболеваниях, угрожающих жизни в ближайшее время;

• тяжелых необратимых изменениях со стороны жизненно важных органов.

Виды бариатрических операций

Бариатрическая операция бывает нескольких видов. Современная хирургия успешно применяет следующие виды бариатрических вмешательств:

Какая именно бариатрическая операция (бариатрия) подойдет пациенту, решает лечащий врач на основании истории болезни, особенностей пищевых привычек больного, его общего состояния и веса. Необходимо учитывать не только особенности самого оперативного вмешательства, но и возможность регулярного наблюдения в послеоперационном периоде.

Часть 3

Холестерин

Хоть я и не кардиолог, моим пациентам также крайне важно следить за холестерином. Холестерин и атеросклероз – два понятия, тесно связанных с нашим здоровьем. Сегодня атеросклероз является одной из главных причин сердечно-сосудистых заболеваний, а они, в свою очередь, основная причина смерти во многих развитых странах.

Также не стоит забывать, что холестерин – жизненно необходимое вещество для нашего организма. Он участвует в создании клеток всех органов и тканей (нервов, мышц, кожи, легких, сердца), в производстве гормонов, в синтезе витамина D, в образовании желчных кислот, в работе иммунной системы. Важно, что наше тело вырабатывает холестерин самостоятельно.

Почти 80 % холестерина вырабатывается в самом организме и лишь 20 % поступает с продуктами питания.

И здесь мы сталкиваемся с главной трудностью в попытках снизить холестерин в крови. Но об этом – чуть ниже.

Атеросклероз и причины его развития

Холестерин опасен отложениями на стенках сосудов и образованием атеросклеротических бляшек. Этот процесс и скрывается под термином «атеросклероз».

В организме человека холестерин представлен в двух формах: липопротеидах низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидах высокой плотности (ЛПВП).

ЛПНП часто называют «плохим» холестерином, так как высокие уровни этого вещества связаны с развитием атеросклероза. ЛПВП считаются «хорошим» холестерином: высокомолекулярные липопротеиды хорошо растворимы и не склонны к выделению холестерина в осадок – они, наоборот, защищают сосуды от атеросклеротических изменений.

Атеросклеротические бляшки состоят из холестерина, жировых отложений и других веществ, накопление которых приводит к утолщению стенки сосуда и сужению просвета артерий. В результате кровоток к органам и тканям ухудшается, что может привести к серьезным последствиям, таким как инфаркт миокарда и инсульт.

СТРОЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

Уровень холестерина в крови является ключевым фактором риска развития атеросклероза. Чем выше уровень ЛПНП, тем больше вероятность образования атеросклеротических бляшек. Высокий уровень ЛПНП способствует отложению холестерина на стенках артерий и началу воспалительных процессов, что стимулирует развитие заболевания.

Что провоцирует атеросклероз?

Помимо уровня холестерина, существует ряд других факторов риска, которые могут способствовать развитию атеросклероза. А именно:

• курение;

• сахарный диабет;

• повышенное артериальное давление;

• ожирение;

• низкая физическая активность;

• избыток трансжиров в рационе;

• генетическая предрасположенность.

Однако многие из них являются модифицируемыми, то есть изменяемыми. Это означает, что мы можем предпринять действия для их контроля и, как следствие, снизить риск развития атеросклероза. И в данном контексте хочу остановиться на проблеме трансжиров – настоящем биче современности.

Что такое трансжиры?

Трансжиры (трансизомеры жирных кислот) – это жирные кислоты, которые имеют особую конфигурацию. Натуральные трансжиры в небольшом количестве присутствуют в молочных продуктах и мясе. Если употреблять эти продукты умеренно, то никакого вреда здоровью не будет. Однако львиная доля трансжиров, которые попадают в наш организм, – искусственные. Они создаются в промышленных масштабах и содержатся во многих продуктах питания.

Главная опасность трансжиров – повышение ЛПНП («плохого» холестерина). В результате резко растет риск атеросклероза, а значит, и всевозможных сердечно-сосудистых заболеваний.

Трансжиры встречаются в следующих продуктах:

• сладкие хлебопекарные изделия: пончики, печенье, пирожные, торты, блинчики, оладьи, вафли, любое жареное тесто;

• сладкие молочные напитки, кофе и горячий шоколад со сливками;

• кондитерские изделия: шоколадные плитки, конфеты, мороженое с заменителями молочного жира;

• картофельные чипсы, картофель