Сахар, вес, давление, холестерин: практическое руководство от эндокринолога - Ольга Деревянко

Нужно иметь в виду, что группа риска может меняться с течением времени, поэтому важно оценивать все параметры в динамике на протяжении всей жизни. Но, чтобы ни ответил вам врач, питание и физическая активность снова на первом месте в списке эффективных решений проблемы. «Правило тарелки» тут также будет хорошо работать. Иначе говоря, один из способов нормализовать показатели липидограммы – вести здоровый образ жизни.

Ниже привожу таблицу из клинических рекомендаций Рабочей группы Европейского кардиологического общества (ESC, ЕОК) и Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS, ЕОА) ЕSC/EAS от 2019 года [19].

[26]

Примечание: а – более низкие целевые значения рекомендованы для большинства пациентов с артериальной гипертензией, получающих антигипертензивную терапию, при условии ее хорошей переносимости, b – термин «исходный» относится к уровню ХС ЛПНП у пациента, не получающего терапию, направленную на снижение ХС ЛПНП. У лиц, которые получают такую терапию, потенциальный исходный (до начала лечения) уровень ХС ЛНП следует установить, основываясь на эффективности конкретного лекарственного препарата или комбинации препаратов.

Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, апоВ – аполипопротеин В, ИМТ – индекс массы тела, СД – сахарный диабет, ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание, ССР – сердечно-сосудистый риск, ТГ – триглицериды, ФР – факторы риска, ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности, ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности, HbA1c – гликированный гемоглобин.

Какие препараты от холестерина бывают и как они работают?

Во-первых, сразу подчеркну, что не всем, у кого повышен уровень холестерина, нужны лекарства. Врач принимает решение, стоит ли назначать медикаментозную терапию, исходя из возраста, семейного анамнеза и других заболеваний, имеющихся у пациента.

Если ваш врач рекомендует принимать препараты для снижения уровня холестерина, убедитесь, что вы знаете, как они называются и действуют. Существует множество различных лекарств подобного действия. Одни снижают образование холестерина в организме, другие препятствуют его усвоению из продуктов, а третьи ускоряют выведение холестерина.

Также важно соблюдать инструкцию по приему препарата. Например, некоторые лекарства действуют лучше, если их принимать вечером, а какие-то необходимо пить во время еды.

Статины

Первой линией лечения дислипидемии (общий термин для изменений в липидограмме) являются статины. Они снижают общий холестерин и уровень ЛПНП, а также триглицериды, то есть все показатели, которые представляют наибольшую опасность.

Статины доказали свою эффективность во всех клинических исследованиях. Они достоверно снижают вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Механизм действия статинов – подавление фермента печени, ответственного за производство эндогенного («внутреннего») холестерина. Когда фермент не работает, холестерина образуется меньше, а вместе с ним снижается уровень ЛПНП в крови – главного виновника атеросклероза. Следовательно, уменьшается и вероятность инфарктов и инсультов. При этом важно подобрать оптимальную дозу препарата, ту, с помощью которой будет достигнут целевой уровень ЛПНП, соответствующий уровню сердечно-сосудистого риска.

Побочные эффекты статинов

Вокруг статинов много мифов, и некоторые люди боятся их принимать. Это необоснованно. Но пить их «на всякий случай» тоже не стоит. Помните, что для любого препарата есть показания и противопоказания. Необходимо взвешивать потенциальные риски и пользу от лечения и на этом основании принимать решение. Многие мои пациенты и близкие принимают статины: это препараты с хорошим профилем эффективности и безопасности, они активно используются во всем мире и рекомендуются международными профильными медицинскими сообществами. Безопасность статинов подтверждена многочисленными исследованиями, но, как и любые лекарственные препараты, они могут иметь побочные эффекты.

Самый распространенный побочный эффект статинов – временное повышение печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) в биохимическом анализе крови. Обычно это происходит в начале лечения, и показатели самостоятельно нормализуются с течением времени.

Липидограмму и биохимический анализ крови (печеночные трансаминазы) следует оценить до начала терапии и через 8 недель после ее начала. А у пациентов очень высокого риска (пожилой возраст, перенесенные инфаркт или инсульт, наличие СД2) – через 4 недели. После изменения дозы препарата также рекомендуется снова сдать липидограмму и биохимический анализ крови через 8 недель и так до достижения целевых уровней. После достижения целевых уровней липидов анализ необходимо повторять ежегодно. А по необходимости – чаще.

Непереносимость статинов в реальной практике встречается крайне редко. Но если у пациента возникают побочные эффекты или непереносимость статинов – препарат отменяется и вместо него назначается другой.

Кому рекомендован прием статинов?

Прежде чем назначать вам статины, врач должен посчитать, на сколько процентов необходимо снизить ЛПНП для достижения целевого уровня, а затем выбрать подходящий препарат.

Вероятно, вам следует принимать статины, если:

• уже был инфаркт или инсульт;

• есть установленные сердечно-сосудистые заболевания;

• есть сахарный диабет;

• есть заболевание периферических артерий;

• есть атеросклероз сонных артерий;

• выявлена аневризма брюшного отдела аорты (расширение основной артерии в брюшной полости).

Большинству людей с любым из этих состояний следует принимать статины независимо от уровня холестерина. Если ваш врач прописал вам статины, важно продолжать их прием, даже когда ваше самочувствие заметно улучшилось. Некоторые бросают терапию, так как не чувствуют какого-либо эффекта. Самостоятельно прекращать прием статинов категорически нельзя! Да, прием препарата может не оказывать значимого влияния на ваше самочувствие, но эти препараты помогают предотвратить сердечный приступ, инсульт и смерть.

Варианты терапии

Наиболее часто назначаемые статины – это аторвастатин, розувастатин. Они значимо снижают уровень холестерина – более чем на 50 %. Третье место у питавастатина. Если один из трех препаратов вызывает побочные эффекты, велика вероятность, что подойдет другой.

Если не получается достичь целевого уровня ЛПНП, пациентам очень высокого риска (в том числе с СД2) на фоне приема максимально переносимых доз статинов рекомендована комбинированная терапия. Комбинированная терапия – лечение, которое состоит из двух и более препаратов.

Вторым после статина обычно назначается эзетимиб. Однако бывает так, что даже на двух препаратах (статин + эзетимиб) целевых цифр липидограммы достичь не получается. Если их максимально переносимые дозы достигнуты, а ЛПНП упорно не снижаются, то в ход идет третий препарат – ингибитор PCSK-9 (алирокумаб, эволокумаб и др.).

У больных СД2 часто бывают повышены триглицериды. Как правило, статины хорошо снижают и их, но если этого не происходит и уровень триглицеридов остается выше 1,7 ммоль/л, то дополнительно назначаются фибраты.

Можно ли пить статины отдельными курсами?

Нет, нет и еще раз нет!

Статины назначаются длительно, как правило, их нужно принимать всю жизнь.

Они работают, только когда препарат поступает в организм. Делаем перерыв – препарат выводится из организма, и опасный холестерин снова повышается, увеличивая сердечно-сосудистые риски.

Кардиологические заболевания носят хронический характер. Возникнув однажды, они требуют внимания и наблюдения в течение всей жизни. Поэтому лечение должно быть постоянным, ведь оно влияет не на симптомы заболевания, а на механизм формирования атеросклеротической бляшки, на сам процесс развития болезни.

Исследования сердечно-сосудистых заболеваний длительные. Эффективность и безопасность оценивают на протяжении многих лет на огромном количестве людей по всему миру. Кроме того, есть работы, которые показали, что статины положительно влияют не только на липидограмму, но и на когнитивные способности человека, то есть улучшают работу головного мозга. Также есть данные о том, что статины снижают риски различных онкологических процессов.

Пожизненный прием лекарств – это грамотная профилактика инфарктов и инсультов. Только постоянный прием препаратов от сердечно-сосудистых заболеваний позволяет снизить количество смертей, продлить активную и здоровую жизнь.

Могут ли БАДы или капельницы снизить холестерин?

Снова нет! Атеросклеротические бляшки нельзя растворить или «отчистить» от стенки сосуда лекарствами. Это можно сделать только хирургическим путем.

Если у человека сужен просвет сосуда из-за атеросклероза, медикаментозно уменьшить степень сужения можно только с помощью приема статинов в оптимальной дозировке. При достижении целевого уровня ЛПНП в крови верхний слой бляшки – фиброзная покрышка – уплотняется. В результате