Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

В этой мышце при контакте иглы с ТТ обычно возникает характерная отраженная боль, которую больной может описать в подробностях, если его заранее попросить обратить внимание на иррадиацию боли.

Если игла пройдет малую ягодичную мышцу насквозь, она натолкнется на подвздошную кость или капсулу тазобедренного сустава. Если при этом кончик иглы согнется и возникнет ощущение царапанья при ее движениях, иглу нужно сразу же удалить. Сам по себе контакт иглы с надкостницей вызывает лишь кратковременную болезненность.

Задние волокна

Для проведения обкалывания ТТ в задних волокнах мышцы больного укладывают на непораженный бок (см. рис. 9.7, б). В этой части мышцы нередко встречаются множественные ТТ. ТТ в задней части мышцы определяют путем пальпации в соответствии с описанием, представленным в разделе 9. Нижнюю заднюю границу малой ягодичной мышцы устанавливают по верхнему краю грушевидной мышцы. Направляя иглу выше, но не ниже этой линии и кверху, можно избежать повреждения седалищного нерва в месте его выхода из седалищного отверстия. Затем проводят обкалывание таким же образом, как и при ТТ в передних волокнах.

После каждой манипуляции и удаления иглы место укола прижимают, чтобы улучшить гемостаз.

Длительное просачивание крови из места укола может свидетельствовать о снижении уровня аскорбиновой кислоты в тканях.

Для уменьшения риска локального кровотечения следует, по возможности, отменить прием аспирина за несколько дней до проведения процедуры обкалывания.

Все волокна

После обкалывания следует повторно исследовать мышцу для исключения возможности резидуальных ТТ. Затем проводят пассивное растягивание и выполняют полный объем активных движений в тазобедренном суставе от приведения бедра до его отведения. Восстановить нормальную деятельность мышцы и свести к минимуму постинъекционную болезненность позволяет горячий влажный компресс, прикладываемый к месту вкола иглы.

Сразу же после обкалывания сделать заключение о правильном выявлении и инактивации ТТ можно лишь в том случае, если: 1) в момент обкалывания возникала локальная судорожная реакция; 2) в течение нескольких минут после обкалывания исчезла глубокая очаговая: болезненность; 3) исчезли или уменьшились спонтанные и отраженные боли; 4) значительно увеличился объем подвижности [56]. К удивлению, воспроизведение отраженной боли при обкалывании не является однозначно убедительным: игла может лишь задеть внешний край ТТ, вызвав, таким образом, отраженную боль. Сходные (обычно более интенсивные) симптомы возникают при действительном введении иглы и инактивации ТТ.

При обкалывании очень активные ТТ в этой мышце в течение 1–2 мин может отмечаться ощущение тяжести и слабости в ноге. Мышца может быстро сократиться в ответ на произвольную попытку произвести движения, но это сокращение не может сохраняться в течение длительного времени. Если больной пытается встать и опереться на больную ногу сразу же после лечения, она может подвернуться в колене, и больной упадет. При использовании 0,5 % раствора новокаина эта слабость сохраняется максимум в течение 15–20 мин [56]. В целях предосторожности больному нужно дать возможность отдохнуть достаточное время после процедуры обкалывания, приложив горячий влажный компресс. Кроме того, нужно оценить мышечную силу, прежде чем позволить больному встать и опереться на эту ногу. Эта слабость сходна с таковой при попадании местноанестезирующего препарата на седалищный нерв.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 9.8)

Рис. 9.8. Самостоятельное растягивание передних волокон правой малой ягодичной мышцы. Точечной линией обозначены задняя и верхняя границы малой ягодичной мышцы, эти границы тесно связаны с большим вертелом (светлый кружок) и с гребнем подвздошной кости (сплошная линия):

а — исходное положение. Больной плавно сокращает мышцу, чтобы поднять правую ногу, преодолевая сопротивление, оказываемое левой пяткой. Через 5 с равносильного давления в обоих направлениях (широкие стрелки) или просто после удержания бедра, преодолевая силу тяжести, больной расслабляется позволяя правой ноге опуститься вниз, свесившись через край стола. При таком движении, осуществляющем приведение бедра, мышца полностью расслабляется и ее передняя часть удлиняется$

б — заключительное положение. Растягивание после нескольких серий манипуляций, описанных на рис. а

Пациенты с ожирением должны предпринять меры для снижения массы тела, но не такие, которые требуют чрезмерных физических упражнений, способствующих перегрузке ягодичных мышц. Утиная походка с широко расставленными ногами позволяет больным с выраженным ожирением адаптироваться и уменьшить нагрузку на малую и среднюю ягодичные мышцы.

Больные с ТТ в малой ягодичной мышце не должны переохлаждаться. Латентные ТТ в ягодичных мышцах легко активируются при переохлаждении не только самих мышц, но и всего тела.

Если требуется проведение внутримышечной инъекции лекарственных препаратов в область ягодицы, то их не следует вводить слишком глубоко, чтобы не попасть в малую ягодичную мышцу.

Корригирующие позы и действия

У больных с активными ТТ в положении стоя болезненность бывает более выраженной, чем в положении сидя. Им следует присаживаться каждый раз, когда это бывает возможным, даже в тех случаях, когда обычно они стоят^ например во время работы на кухне. Если все-таки нужно находиться в положении стоя, необходимо переминаться с ноги на ногу. При такой частой смене положения и нагрузки на ноги боль уменьшится еще в большей степени, если одну ногу поставить на подножку высотой 5–7,5 см. Ноги нужно широко расставлять, чтобы положение было устойчивым. Даже в положении сидя полезно менять позы каждые 15–20 мин, вставать, прохаживаться по комнате и снова садиться. Если больной слишком занят делом, напомнить ему о необходимости сменить позу может таймер, расположенный в другом конце комнаты.

Если больной спит на боку с согнутыми коленями, подушка^ положенная между ног, позволяет удерживать находящееся сверху бедро в горизонтальной плоскости, а пораженную малую ягодичную мышцу — в нейтральном положении, как это показано в следующей главе на рис. 10.10.

Уменьшение переднезадних размеров одной половины таза может служить важным фактором, обусловливающим длительное существование ТТ в малой и средней ягодичных мышцах, создавая искривление таза всякий раз, когда больной ложится на спину. Это искривление следует скорригировать при помощи подкладки под бугристость седалищной кости, как это показано на рис. 4.12, б.

Смещение крестцово-подвздошного сустава следует исправлять путем мобилизации [32] или мануальной терапии [55, 56].

Больные с ТТ в задних волокнах малой ягодичной мышцы должны носить бумажник где угодно, только не в заднем кармане брюк, так как может возникнуть «ишиалгия заднего кармана» [19] из-за импрессии ТТ в малой ягодичной мышце, а также искривление таза (см. гл. 4)

Следует избегать или хотя бы ограничивать деятельность, вызывающую чрезмерную перегрузку мышцы, например занятия некоторыми видами спорта или прыжки.

Домашняя лечебная программа

Больным часто приносит пользу методика ишемической компрессии передних и задних волокон малой ягодичной мышцы яри помощи теннисного мяча. Эта методика представлена на