Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

и нижняя близнецовые мышцы и внутренняя и наружная запирательные мышцы), располагаются дистальнее грушевидной мышцы. Как и она, эти мышцы залегают под большой ягодичной мышцей и проходят впереди седалищного нерва (см. рис. 10.3). При локализации этих мышц следует помнить о том, что находящиеся под большой ягодичной мышцей грушевидная мышца и три верхние короткие вращающие мышцы имеют веерообразное строение, и их волокна расходятся в стороны от верхнего края большого вертела бедренной кости.

Верхняя и нижняя близнецовые мышцы медиально прикрепляются к седалищной кости, а латерально — к медиальной поверхности верхней части большого вертела проксимальнее квадратной мышцы бедра и почти параллельно ей (см. рис. 10.3).

Между двумя близнецовыми мышцами располагается внутренняя запирательная мышца, которая является частично внутритазовой мышцей, а частично — мышцей тазобедренной области (см. рис. 10, 3). Медиально она прикрепляется к внутренней поверхности запирательной перепонки и покрывает ее, а также к краю запирательного отверстия, за исключением того места, где запирательные сосуды и нерв выходят из полости таза через латеральную часть перепонки.

Внутренняя запирательная мышца выходит из полости таза через малое седалищное отверстие. В латеральном отделе пучки волокон внутренней запирательной мышцы переходят в сухожилие, которое, как правило, является общим с близнецовыми мышцами. Это сухожилие проходит по передней части медиальной поверхности большого вертела проксимальнее вертельной ямки бедренной кости и прикрепляется к большому вертелу рядом с сухожилием грушевидной мышцы, но несколько дистальнее него.

Подсухожильная сумка внутренней запирательной мышцы располагается между сухожилием этой мышцы и кап сулой тазобедренного сустава и может сообщаться с седалищной сумкой между внутренней запирательной мышцей и седалищной костью,

Квадратная мышца бедра имеет прямоугольное строение, параллельно располагающиеся волокна медиально прикрепляются к передненаружной поверхности седалищной кости, каудальнее нижней близнецовой мышцы и позади внутренней запирательной мышцы. Латерально она прикрепляется к бедренной кости в области квадратного бугорка и вдоль межвертельного гребня, который занимает примерно половину расстояния между большим и малым вертелами (см. рис. 10.3) [22, 46].

По мнению Hollmshead [46], наружная запирательная мышца относится к группе приводящих мышц бедра. Однако он отметил, что ее основной функцией является наружная ротация, а не приведение бедра. Латерально наружная запирательная мышца прикрепляется к бедренной кости в области вертельной ямки под квадратной мышцей бедра. Она пересекает дистальную часть капсулы тазобедренного сустава и медиально прикрепляется к наружной поверхности запирательной перепонки. На задней проекции она почти полностью покрыта квадратной мышцей бедра (см. рис. 10.3) [34, 36, 82]. Сумка обычно находится в месте, где наружная запирательная мышца пересекает малый вертел.

Нервы, проходящие в большом седалищном отверстии

Принципиальное значение для понимания синдромов ущемления, вызванных грушевидной мышцей, имеет распределение нейроваскулярных образований, выходящих вместе с мышцей из полости таза через большое седалищное отверстие. Верхние ягодичные сосуды и нерв обычно проходят между верхним краем грушевидной мышцы и верхним (крестцово-подвздошным) краем отверстия. Этот нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции [23]. Седалищный нерв обычно выходит между грушевидной мышцей и краем большого седалищного отверстия (см. рис. 10.3). Он иннервирует кожу и мышцы задней поверхности бедра и большей части голени и стопы. Вдоль нижнего края грушевидной мышцы выходят также срамные сосуды и нерв. Срамной нерв затем пересекает седалищную ость и вновь входит в полость таза через малое седалищное отверстие, обозначенное на рис. 10.3. Он иннервирует наружный сфинктер заднего прохода и участвует в иннервации задней поверхности бедра и мошонки или больших половых губ. Этот нерв иннервирует луковично-губчатую и седалищно-пещеристую мышцы, а также сфинктер перепончатой части мочеиспускательного канала, кожу и пещеристое тело полового члена у мужчин и соответствующие образования у женщин [26]. Иннервация этих образований обеспечивает нормальные половые функции. Вместе с грушевидной мышцей через большое седалищное отверстие проходят нижний ягодичный нерв, иннервирующий большую ягодичную мышцу [25], задний кожный нерв бедра, а также нервы, направляющиеся к близнецовым и внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра.

Все вместе эти нервы обеспечивают чувствительные и двигательные функции ягодичных мышц, переднего отдела промежности и задней поверхности бедра и икры. Ясно, что при хронической компрессии этих нервов будут отмечаться боли в ягодице, паху и по задней поверхности ноги.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В анатомических атласах показаны места прикрепления грушевидной мышцы к наиболее проксимальной поверхности большого вертела [7, 37, 60], к крестцу [38, 57] и к подвздошной кости [37, 59]. Мышца представлена на поперечном срезе [18], а также в верхней наружной проекции [2].

В боковой внутренней тазовой проекции [3, 21, 35, 58, 103] видны образования, пальпируемые при внутреннем исследовании На одной проекции показано, каким образом крестцовые корешки седалищного нерва располагаются между грушевидной мышцей и пальцем врача [4]. В задней проекции показано взаиморасположение грушевидной мышцы и других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, что имеет значение для пальпации уплотненных участков в нижненаружном квадранте ягодицы [5, 82, 102]. Такие же проекции, включающие седалищный нерв, служат для ориентации при введении иглы в эти мышцы по отношению к большому вертелу и седалищному нерву [6, 34, 61, 73, 83].

Опубликованы иллюстрации большой сумки, которая окружает внутреннюю запирательную мышцу в месте ее резкого поворота у гладкой кости малой седалищной вырезки. Расположение наружной запирательной мышцы можно рассмотреть, удалив покрывающую ее квадратную мышцу бедра [36].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Грушевидная мышца обычно иннервируется 1-ми 2-м крестцовыми нервами после их выхода из переднего крестцового отверстия, но иногда в иннервации участвует лишь один из них [19].

Внутренняя запирательная и верхняя близнецовая мышцы иннервируются одним нервом, несущим волокна от L5—S2 или S1 — S3 [46]. Нерв, иннервирующий квадратную мышцу бедра, посылает ветвь к нижней близнецовой мышце и содержит волокна от L4, L5 и S1 [19]. В отличие от других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, наружная запирательная мышца получает иннервацию от ветви запирательного нерва. Эта ветвь отходит либо от запирательного нерва до места его разделения на переднюю и заднюю ветви, либо от его задней ветви. Задняя ветвь проходит сквозь мышцу [23].

Все эти нервы (за исключением иннервирующих саму грушевидную мышцу и наружную запирательную мышцу) чувствительны к компрессии в месте их прохождения через большое седалищное отверстие.

4. ФУНКЦИЯ

При весовых нагрузках грушевидная мышца, как правило, участвует в ограничении (контроль) избыточной и/или быстрой ротации бедра, например в фазу установки стопы во время ходьбы или бега. Считается, что грушевидная мышца стабилизирует тазобедренный сустав и участвует в удержании головки бедренной кости в вертлужной впадине [19].

К шести коротким мышцам, вращающим бедро кнаружи, относятся грушевидная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная и внутренняя запирательные мышцы, а также квадратная