Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

выявили, что соотношение масс малой, средней и большой ягодичных мышц составляло приблизительно 1:3:6. Средняя длина волокон малой и средней ягодичных мышц была равна соответственно 4,8 и 6,8 см [58].

Подробно описан и проиллюстрирован эволюционный переход малой и средней ягодичных мышц от тянущих к стабилизирующим мышцам, задействованным при ходьбе [29].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Помимо передней части малой ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции, во внутренней ротации бедра участвуют также передние волокна средней ягодичной мышцы. Этому действию противостоят в основном большая ягодичная и грушевидная мышцы, а также группа мышц, осуществляющих наружную ротацию: квадратная мышца бедра, две близнецовые мышцы и две запирательные мышцы.

Агонистами малой ягодичной мышцы в отведении бедра являются средняя ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции [23]. Отведению противостоят главным образом четыре основные приводящие мышцы: большая, длинная и короткая приводящие мышцы вместе с гребенчатой мышцей, а также в меньшей степени тонкая мышца.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава, которые могут привести к хромоте во время ходьбы. Попытка лечь на пораженный бок может вызвать настолько интенсивную боль, что при повороте на этот бок во время сна больные могут просыпаться. После продолжительного сидения пациенты с активными ТТ в передней части малой ягодичной мышцы могут испытывать значительные трудности, связанные с выраженной болезненностью при вставании из кресла и выпрямлении туловища [56].

Боль, вызванная ТТ в этой мышце, может быть стойкой и мучительной. Пациенты часто не могут найти способ растянуть мышцу или такое положение, которое бы приносило облегчение, поэтому они не могут ни сидеть, ни лежать нормально.

Дифференциальная диагностика

Боль, отраженную от ТТ в малой ягодичной мышце, следует отличать от таковой при ТТ в средней ягодичной и грушевидной мышцах, радикулопатии на уровне L4, L5 и S1, воспаления вертельной сумки, а также от болей суставного («соматического») происхождения. Ишиалгия — это симптом, а не диагноз; необходимо в каждом случае определять ее причину.

Бели миофасциальные боли отражаются в глубокие отделы тазобедренного сустава, их источником скорее всего являются ТТ в напрягателе широкой фасции. Боли в крестцовой и крестцово-подвздошной области чаще всего обусловлены ТТ в средней ягодичной мышце, хотя в очень редких случаях малая ягодичная мышца может также вызывать боль в этой области.

Другие миофасциальные синдромы

Отличить ТТ в малой ягодичной мышце от ТТ в грушевидной и средней ягодичной мышцах можно по различным паттернам их отраженной боли и отчасти по локализации ТТ в ягодице. Малая ягодичная и грушевидная мышцы располагаются рядом и иногда накладываются друг на друга, имеют общие места прикрепления и генерируют отраженную боль примерно в те же зоны. Боль, отраженная от грушевидной мышцы, может распространяться в дистальном направлении вплоть до уровня колена, тогда как боль, отраженная от малой ягодичной мышцы, может захватывать икроножную область. Линия, разделяющая малую ягодичную и грушевидную мышцы, представлена на рис. 8.5, б в предыдущей главе. Эта грушевидная линия проходит от верхнего края большого вертела до верхнего отдела пальпируемого свободного края крестца, где палец исследователя упирается в подвздошную кость около каудального конца крестцово-подвздошного сустава.

Боль, отраженная от средней ягодичной мышцы, не распространяется на область бедра. ТТ в большой ягодичной мышце ограничивают сгибание в тазобедренном суставе, тогда как ТТ в грушевидной мышце ограничивают внутреннюю ротацию. Из-за обширной площади перекрывания мышцами друг друга различить пальпаторно ТТ в малой и средней ягодичной мышцах бывает крайне трудно (см. рис. 8.5, а).

Радикулопатия

Малая ягодичная мышца является важным миофасциальным источником псевдорадикулярных синдромов [39]. Симптомы, обусловленные ТТ в передних волокнах мышцы, могут быть ошибочно приняты за радикулспатию L5 [38, 53], а проявления ТТ в задних волокнах мышцы напоминают радикулопатию S1 [38]. Боль в колене, предполагающая наличие радикулопатии L4, не характерна для ТТ в малой ягодичной мышце. Отличить нейрогенную боль от отраженной боли при ТТ можно по наличию чувствительных и двигательных расстройств и парестезий по ходу нерва, а также при помощи рентгеновского исследования позвоночника или электродиагностических проб. Диагностировать наличие отраженной боли можно, выявив ТТ и установив их ассоциированные феномены. Режущая боль более характерна для радикулопатии или ущемления седалищного нерва грушевидной мышцей.

Бурсит

Боль, отраженная от вертельной сумки, распространяется от ягодицы по наружной поверхности бедра до колена [28, 40]; ее не следует путать с миофасциальными отраженными болями. У больного с бурситом в положении лежа на боку с согнутой в тазобедренном суставе ногой отмечается выраженная болезненность в области вертельной сумки. Компрессия сумки воспроизводит боль, на которую изначально предъявляет жалобы пациент. При наличии бурсита вертельной сумки скольжение сухожилий мышцы по большому вертелу при растяжении передней части малой ягодичной мышцы или напрягателя широкой фасции становится очень болезненным. При исследовании ТТ следует точно определять, откуда происходит болезненность: от ягодичных мышц и/или от квадратной мышцы поясницы.

Суставные расстройства

Другое сопутствующее расстройство-блокада движений в крестцово-подвздошном суставе — может быть вызвано асимметричным мышечным напряжением, обусловленным ТТ в малой ягодичной мышце. Такую комбинацию дисфункции крестцово-подвздошного сустава и ТТ в малой ягодичной мышце с ограничением подвижности в двух нижних межпозвоночных суставах поясничного отдела позвоночника и болезненностью остистых отростков позвонков LIV—SI Lewit [26] называл цепной реакцией. Однако болезненность остистых отростков может быть отраженной от ТТ в соседних многораздельных мышцах или околопозвоночных мышцах-вращателях.

Боль, отраженная от межпозвоночных суставов поясничного отдела позвоночника, описана и проиллюстрирована в главе 3. Ее локализация часто совпадает с болевыми паттернами ТТ в малой ягодичной мышце.

Ишиалгия

Ишиалгия — это неспецифический термин, использующийся для описания боли, иррадиирующей вниз от ягодицы по задней или наружной поверхности ноги.

Боль может иметь как миофасциальное, так и неврологическое происхождение. Источником ишиалгии могут быть миофасциальные ТТ в задней части малой ягодичной мышцы [47, 53]. Этот источник боли легко упустить из виду, если не проводить исследования мышц.

Как правило, причиной ишиалгии считают компрессию нерва. Наиболее часто встречается ущемление седалищного нерва и/или заднего кожного нерва бедра грушевидной мышцей в месте выхода нерва через большое седалищное отверстие (см. гл. 10). К другим нейрогенным причинам ишиалгии относятся компрессия нервного корешка при опухоли [41], стенозе позвоночного канала [25] или в редких случаях при наличии фасциальных пучков [4, 48]. Кроме того, ишиалгию вызывает компрессия конского хвоста грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (радикулопатия) [6, 17, 25, 42, 53]. Причиной компрессии и болевого синдрома может быть аневризма [21, 59].

Negrm и Fardin [33] опубликовали отдаленные результаты наблюдения 141 больного с острой ишиалгией и ЭМГ-признаками