Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

(см. рис. 9.2) в большую часть ягодицы (особенно в нижний внутренний квадрант), а также по задней поверхности бедра и икры. Иногда боль достигает задней поверхности колена. Отраженные боли в ягодице могут объясняться за счет диффузной болезненности большой ягодичной мышцы, которая отмечается у многих больных с ТТ в задних волокнах малой ягодичной мышцы.

Good [18] описал боль по ходу седалищного нерва, происходящую из болезненных участков в ягодичных мышцах, не выделяя какой-либо конкретной мышцы. Kellgren [24] обнаружил, что у 55 из 70 пациентов с «ишиалгией» боль имела сухожильное или мышечное происхождение, как правило, связанное с ягодичными мышцами.

2. АНАТОМИЯ (рис. 9.3 и 9.4)

Рис. 9.3. Места прикрепления правой малой ягодичной мышцы (красный цвет), заднебоковая проекция Большая часть поверхностно расположенных большой и средней ягодичных мышц удалена.

Рис. 9.4. Последовательные поперечные срезы, проведенные через тазовую область, на которых представлена малая ягодичная мышца (темно-красный цвет). На трех срезах показаны связи передней части этой мышцы с подвздошной костью, соседними мышцами (светло-красный цвет) и кожей. Средний срез проведен на уровне передней верхней подвздошной ости. Плоскость нижнего среза проходит между передней верх ней и передней нижней подвздошными остями. На последнем срезе наиболее широкая часть передних волокон малой ягодичной мышцы может располагаться подкожно, между мышцей, напрягающей широкую фасцию, и средней ягодичной мышцей. ТТ в этой передней части пальпируют вдоль заднего края и несколько глубже мышцы, напрягающей широкую фасцию.

Будучи самой глубоко расположенной из ягодичных мышц, малая ягодичная мышца является также самой маленькой и имеет наименьшую массу [58]. Веерообразная форма четко соответствует покрывающей ее средней ягодичной мышце (см. рис. 9.3). В проксимальном отделе ее волокна прикрепляются вдоль наружной поверхности подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями. Это место находится рядом с большим седалищным отверстием (см. рис. 9.3), через которое из полости таза выходит грушевидная мышца [50] (см. рис. 10.2). В дистальном отделе волокна малой ягодичной мышцы переходят в ее сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости в самой верхней части передней поверхности большого вертела [8, 22], вглубь и кпереди от места прикрепления грушевидной мышцы [30, 31, 50].

Относительная ширина малой ягодичной мышцы и ее анатомическая взаимосвязь с напрягателем широкой фасции показаны на серии поперечных срезов на рис. 9.4. Большая ширина передней части малой ягодичной мышцы по сравнению с ее задней частью обычно не оценивается. Эта разница в ширине хорошо видна на рис. 9.4 на нижнем срезе, плоскость которого проходит примерно посередине между передней верхней и передней нижней подвздошными остями. Этот поперечный срез также иллюстрирует, каким образом можно пальпировать переднюю часть малой ягодичной мышцы как позади заднего края напрягателя широкой фасции, так и между передним краем этой мышцы и передним краем подвздошной кости.

Вертельная сумка малой ягодичной мышцы, расположенная между передней частью мышечного сухожилия и большим вертелом, облегчает скольжение сухожилия по большому вертелу [8, 22]. Такое скольжение необходимо для того, чтобы передние волокна мышцы могли бы полностью растягиваться.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Малая ягодичная мышца целиком представлена на серии поперечных срезов [7]. На фронтальных срезах, проведенных через тазобедренный сустав, видна взаимосвязь дистальной части этой мышцы с двумя другими ягодичными мышцами [12].

Сразу же под передней нижней подвздошной остью болезненность в передней части мышцы можно обнаружить лишь при глубокой пальпации, проводимой между напрягателем широкой фасции, с одной стороны, и портняжной мышцей — с другой. Почему это именно так, можно понять, посмотрев на срезы, проведенные через ось шейки бедренной кости или перпендикулярно ей [14, 36].

Малая ягодичная и грушевидная мышцы представлены в задней проекции [1, 15, 49, 50], с питающими сосудами [13] и во взаимосвязи с двумя другими ягодичными мышцами [34]. В боковой проекции [3] видна широкая передняя часть мышцы. Вид спереди [51] объясняет, почему лучше пальпировать переднюю часть мышцы под передним или задним краем напрягателя широкой фасции. Этот подход можно оценить визуально, отметив взаимоотношение мест прикрепления к подвздошной кости напрягателя широкой фасции, а также средней и малой ягодичных мышцы [2, 30, 35].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Малая ягодичная мышца иннервируется верхней и нижней ветвями верхнего ягодичного нерва. Этот нерв проходит между средней и малой ягодичными мышцами, отдавая ветви к каждой из них. Верхний ягодичный нерв берет начало от спинномозговых нервов L4, L5 и S1 [9].

4. ФУНКЦИЯ

Действия

Все волокна малой ягодичной мышцы участвуют в отведении бедра при отсутствии препятствий к движению дистальной части ноги. Веерообразная организация волокон этой мышцы полностью соответствует форме волокон покрывающей средней ягодичной мышцы. Обе мышцы имеют почти одинаковые места прикрепления, поэтому передняя и задняя части обеих мышц выполняют одинаковые действия.

Передние волокна малой ягодичной мышцы, как и средней ягодичной, более эффективно участвуют во внутренней ротации бедра, чем задние волокна в наружной ротации [5, 22]. Этот вывод подтверждается при исследовании мест прикрепления мышц на скелете.

Функции

Функции малой ягодичной мышцы сходны с таковыми средней ягодичной мышцы. Считается, что все волокна малой ягодичной мышцы помогают средней ягодичной мышце удерживать равновесие тела при ходьбе [5, 8, 20, 37]. Она, таким образом, позволяет предотвратить падение (наклон в сторону), если поднять одну ногу.

Ducherme [10] не наблюдал ни одного случая, когда бы средняя ягодичная мышца была атрофирована, а малая ягодичная мышца оставалась сохранной. Он предполагал, что ответные реакции на стимуляцию передней и задней частей средней ягодичной мышцы имеют такое же распространение на малую ягодичную мышцу. Greenlaw [20] регистрировал электрическую активность раздельно в передней и задней частях средней ягодичной мышцы. Он исследовал лишь один участок малой ягодичной мышцы, на 3,7 см выше верхушки большого вертела, который, по-видимому, относился к ее средним волокнам. Таким образом, в этом исследовании было получено слишком мало данных относительно вклада малой ягодичной мышцы в наружную и внутреннюю ротацию бедра. В другом ЭМГ-исследовании [60] электроды вводили в малую ягодичную мышцу на 5 см кзади от передней верхней подвздошной ости, что соответствовало передним или средним волокнам. Эти авторы наблюдали активность мышцы во время отведения и внутренней ротации бедра, что и следовало ожидать от передних волокон, но не при наружной ротации.

На функциональную взаимосвязь между малой и средней ягодичных мышц также оказывает влияние тот факт, что размер малой ягодичной мышцы значительно меньше такового средней ягодичной. Inman [23] обнаружил при исследовании 5 трупов, что соотношение масс малой и средней ягодичных мышц составляло примерно 1:2_ Weber [58] на одном и Voss [57] на двенадцати препаратах