Скорая и неотложная медицинская помощь - Иван Яромич

4.5. Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз)

Острая надпочечниковая недостаточность — резкое снижение и полное выключение функции коры надпочечников.

Причины

1. Первичные – аутоиммунное поражение коры надпочечников, кровоизлияние в надпочечники, опухоли надпочечников и др.

2. Вторичные – поражение гипоталамуса и гипофиза, при которых снижается секреция АКТГ (опухоли, инфекции, гипофизэктомия и др.).

Клиническая картина. Характерны падение АД, резкая мышечная слабость, нарушение психики, появление галлюцинаций. Выражены желудочно-кишечные расстройства: боль в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, что приводит к снижению содержания натрия, хлора в сыворотке крови. В крови уровень калия возрастает, повышается содержание мочевины, остаточного азота. В моче снижается содержание 17-ОКС.

Неотложная помощь

1. Срочно доставьте больного в отделение реанимации.

2. По пути следования наладьте внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы с 100 мг гидрокортизона, 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5 % раствора витамина С.

4.6. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность — синдром, развивающийся в результате острого нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации, секреции и канальцевой реабсорбции и характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Причины

1. Преренальные:

● снижение ОЦК, связанное с поносом, рвотой, кровопотерей;

● травматический шок, электрошок;

● ожоги, отморожения;

● анафилактический шок;

● переливание несовместимой крови и др.

2. Ренальные:

● острый гломерулонефрит;

● отравление солями тяжелых металлов, различными токсинами, тяжелые инфекции.

3. Постренальные:

● закупорка мочевыводящих путей камнями;

● опухоли, тромбозы почечных артерий и др.

Часто эти причины сочетаются у одного больного.

Клиническая картина. Различают четыре стадии острой почечной недостаточности.

● I стадия – начальная. Продолжается от нескольких часов до 6–7 дней. Проявляется клинической картиной основного заболевания: лихорадка, озноб, снижение суточного диуреза до 400–600 мл/сут.

● II стадия – олигоанурическая. Диурез уменьшается до анурии, нарастают отеки, повышается АД, появляются слабость, сонливость, тошнота, боли в пояснице, головная боль, судороги, приступы сердечной астмы. Характерно отсутствие аппетита. В крови выявляются снижение гемоглобина, тромбоцитов, повышение количества лейкоцитов, отмечается увеличение содержания мочевины, креатинина. Может наступить летальный исход.

● III стадия – полиурическая. Постепенно нарастает диурез до 1,5–3 л/сут, уменьшается плотность мочи. В крови снижается содержание азотистых веществ, постепенно уменьшаются и исчезают клинические проявления II стадии.

● IV стадия – выздоровления. Восстанавливаются функция почек и нормальный диурез. Длится 3-12 месяцев.

Неотложная помощь

1. Срочно доставьте больного в отделение интенсивной терапии, в котором налажено лечение гемодиализом, или в отделение реанимации.

2. На догоспитальном этапе по возможности устраните причину.

3. Для улучшения микроциркуляции как можно раньше начните внутривенное капельное вливание 5 мл 0,05 % раствора допамина в 200 мл 5 % раствора глюкозы.

4. Положите грелки к ногам.

5. Введите 4–6 мл лазикса внутривенно.

6. Для стабилизации сосудистого тонуса внутривенно капельно введите полиглюкин, реополиглюкин (400 мл) или гемодез (400 мл).

7. При постренальной почечной недостаточности основной вид лечения – хирургический. Поэтому срочно доставьте больного в урологическое или хирургическое отделение.

4.7. Печеночная кома

Печеночная кома — нейропсихический синдром, характеризующийся нарушением сознания, интеллекта и неврологическими отклонениями, связанный с глубоким угнетением функции печени.

Причины

1. Острый вирусный гепатит.

2. Хронический гепатит.

3. Цирроз печени.

4. Отравление гепатотропными ядами.

5. Токсико-аллергический гепатит.

6. Септическое состояние.

7. Тяжелые ожоги, отморожения и др.

Клиническая картина. В развитии печеночной комы выделяют три стадии.

● I стадия – прекома. Начало внезапное или постепенное. Появляются изменения со стороны ЦНС. Нарушаются психика, поведение. Больные безумствуют, сердятся. Отмечается эмоциональная неустойчивость: эйфория сменяется апатией и равнодушием с периодами возбуждения. Днем наблюдается сонливость, а ночью – бессонница. У больного отсутствует аппетит, имеются боли в животе, тошнота, рвота. Могут быть икота, зевота. Кожные покровы желтушные со следами расчесов.

● II стадия – угрожающая кома. Прогрессируют нарушения сознания. Появляются бред, галлюцинации. Больные не ориентируются в обстановке, во времени. Отмечается буйство. Лицо больного осунувшееся, кожа желтушная со следами расчесов и мелкоточечными кровоизлияниями. Склеры иктеричны, зрачки расширены. В выдыхаемом больным воздухе ощущается печеночный запах. Язык малиновый, характерен тремор языка. Десны кровоточат, возникают кровотечения из носа, пищевода, желудка. Повышается ЧСС, падает АД. Печень тестоватой консистенции, болезненна при пальпации. Резко уменьшается количество мочи.

● III стадия – полная печеночная кома. Состояние крайне тяжелое, сознание утрачено. Появляются патологические рефлексы (сосательный, хватательный, Бабинского, ригидность мышц затылка). Ярко выражены признаки геморрагического синдрома. Наблюдается дыхание Куссмауля, ощущается запах сырой печени изо рта. Отмечаются тахикардия, снижение АД, полная анурия. Печень уменьшается в размерах. Дыхание становится типа Чейна – Стокса, затем наступает остановка дыхания.

Неотложная помощь

1. При остром развитии комы доставьте больного в отделение реанимации в горизонтальном положении на боку, измерьте АД, следите за пульсом, ЧД.

2. Во время транспортировки наладьте подачу увлажненного кислорода и внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы, полиглюкина.

3. Введите внутривенно 150 мг преднизолона.

4. При психомоторном возбуждении введите 1–2 мл 0,25 % раствора дроперидола внутримышечно (под контролем АД, ЧД) или 2 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно, или 10 мл 20 % раствора натрия оксибутирата внутривенно в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

5. При остром токсическом гепатите необходима антидотная терапия:

● при отравлении тяжелыми металлами введите 5-10 мл 5 % раствора унитиола внутримышечно;

● при отравлении соединениями ртути, свинца введите 5-10 мл 30 % раствора натрия тиосульфата внутривенно медленно.

Противопоказано введение мочегонных средств, морфина, барбитуратов, аминазина.

Дальнейшее лечение проводится в отделении реанимации.

4.8. Малярийная кома

Малярийная кома — состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризуется полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители.

Причины

1. Тяжелое течение тропической малярии. В результате нарушения функции эндотелия происходит задержка и склеивание эритроцитов плазмодием, развивается стаз, нарушается мозговое кровообращение.

2. Развитие коматозного состояния.

Клиническая картина. Кома развивается неожиданно, при очередном приступе, после нескольких дней обычного течения болезни. Для тропической малярии характерны продолжительные приступы (26–36 ч), в которых различают периоды озноба, жара и потоотделения. Предвестниками комы являются сильная головная боль, резкая слабость, апатия или, наоборот, беспокойство, суетливость. В развитии коматозного состояния выделяют четыре периода: сомнолентности (патологической сонливости), оглушенности, затем сопора, когда сознание еще сохранено, больной реагирует на сильные раздражители и, наконец, период глубокой комы с полным отключением сознания. Отмечаются менингеальный синдром, иногда клонико-тонические судороги. Рефлексы повышены, затем они угасают. Температура тела 38,5-40,5 °C, АД снижено, дыхание поверхностное, учащенное (30–50 раз в 1 мин). Печень и селезенка увеличены, плотные. Появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Малярийная кома скоротечна и без лечения заканчивается смертью.