Скорая и неотложная медицинская помощь - Иван Яромич

7. С целью ограничения начавшегося тромбоза, профилактики нового тромбоза и тромбоэмболитических осложнений на догоспитальном этапе вводят 10–15 тыс. ЕД гепарина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, дают внутрь 325 мг аспирина.

8. В случае развившейся желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии, фибрилляции желудочков введите 4–6 мл 2 % раствора лидокаина внутривенно в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида очень медленно. Чтобы купировать пароксизм мерцательной аритмии, введите 5 мл 10 % раствора новокаинамида в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно медленно (при отсутствии гипотензии). При брадиаритмиях введите 0,5–1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 1 мл 0,05 % раствора алупента в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно медленно. Если ритм не восстановился, проведите с врачом электроимпульсную терапию.

9. Постоянно контролируйте АД, ЭКГ, ЧСС, ЧД.

10. При отсутствии сердечных сокращений проведите одновременно непрямой массаж сердца, дефибрилляцию, при возможности – аппаратную ИВЛ. Экстренно госпитализируйте больного.

3.3. Аритмии сердца

Аритмии сердца — это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального по частоте, регулярности, источнику возбуждения, последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Причины

1. Изменения в сердечной мышце в результате атеросклероза (ИБС, инфаркт миокарда).

2. Миокардиты, пороки сердца.

3. Миокардиодистрофии (алкоголизм, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.).

4. Заболевания других внутренних органов (холецистит, язвенная болезнь, хронические заболевания бронхов, легких, нарушения ЦНС, нарушения электролитного баланса).

Клиническая картина. При остром нарушении ритма больные жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, чувство замирания, "кувыркания" сердца, сердцебиение. Могут отмечаться общая слабость, недомогание, утомляемость, одышка. Возможны потеря сознания, пароксизмы головокружения, пошатывание при ходьбе.

Выраженность сердечной недостаточности находится в прямой зависимости от исходных резервов миокарда.

Необходимо обязательно снять ЭКГ для точной диагностики характера нарушения ритма.

Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще всего требуют приступы пароксизмальной тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, приступы Морганьи – Адамса – Стокса, некоторые формы желудочковых экстрасистолий, синдром слабости синусового узла.

3.3.1. Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия — приступы резкого учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130–250 ударов в 1 мин. Ритм при этом правильный.

Выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая и желудочковая.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Может быть у больных без органического поражения сердца, чаще неврогенного характера.

На ЭКГ при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии желудочковые комплексы по форме мало отличаются от нормальных. Зубец Р, как правило, наслаивается на желудочковый комплекс и поэтому трудно различим.

Неотложная помощь

1. Измерьте АД, следите за ЧСС.

2. Снимите ЭКГ.

3. Примените приемы физического воздействия:

● массируйте правый каротидный синус в течение 10–12 с (не рекомендуется пожилым и больным, перенесшим инсульт);

● надавливайте на глазные яблоки 5 с;

● попросите больного заглатывать большой комок пищи, искусственно вызывать рвоту, натуживаться на высоте глубокого вдоха, надувать воздушный шар, погружать голову в таз с холодной водой.

4. При отсутствии эффекта от механических приемов используйте лекарственные средства: введите 2 мл 1 % раствора АТФ внутривенно быстро в 5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 4 мл 2,5 % раствора изоптина внутривенно струйно быстро в 5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

5. Если введение изоптина не дало эффекта, внутривенно струйно введите 5-10 мл 10 % раствора новокаинамида в 10 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида.

6. Вместо новокаинамида или при его неэффективности внутривенно медленно введите 2 мл 2,5 % раствора этацизина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

7. Постоянно следите за АД, ЧСС.

8. В случае неэффективности лекарственной терапии проводите электроимпульсную терапию.

При отсутствии эффекта от применяемой терапии больного следует доставить в стационар.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Связана с органическим поражением сердца.

На ЭКГ отмечаются значительное расширение и деформация комплекса QRS. Ритм желудочков может быть слегка неправильным.

Неотложная помощь

Не следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять изоптин, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды.

1. Создайте больному физический и психический покой.

2. Измерьте АД, следите за ЧСС, ЧД.

3. Снимите ЭКГ.

4. Дайте вдыхать увлажненный кислород.

5. При систолическом АД выше 90 мм рт. ст. введите внутривенно 10 мл 1 % раствора лидокаина в 10 мл 5 % раствора глюкозы.

6. Если применение лидокаина не эффективно, введите 10 мл 10 % раствора новокаинамида в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 2 мл 2,5 % раствора этацизина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, или 6 мл 5 % раствора кордарона в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

7. Если от применения двух препаратов нет эффекта, а также при развитии коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких проведите совместно с врачом электроимпульсную терапию.

8. После купирования пароксизма доставьте больного в кардиологическое отделение.

3.3.2. Пароксизмальная мерцательная аритмия

Выделяют две формы мерцательной аритмии: мерцание и трепетание предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий. На ЭКГ отсутствует зубец Р, характерно наличие волн F, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков (неодинаковые интервалы R – R), комплексы QRS обычно сохраняют нормальную форму.

Неотложная помощь

1. Для купирования пароксизма мерцательной аритмии введите внутривенно 5-10 мл 10 % раствора новокаинамида в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 2–4 мл 2,5 % раствора аймалина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 10 мл 1 % раствора ритмилена в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

2. При тяжелом течении пароксизма мерцательной аритмии, наличии нарушений гемодинамики, низком АД, наличии отека легких медикаментозное лечение не показано из-за угрозы осложнений. В таких случаях срочно проведите электроимпульсную терапию.

3. Если приступ не сопровождается нарушением гемодинамики и существенным ухудшением самочувствия больного, как правило, не нужно проводить активное лечение. Доставьте больного в стационар для устранения аритмии с помощью лекарств, применяемых внутрь (хинидин, анаприлин, кордарон).

4. Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе затянувшийся приступ мерцательной аритмии, продолжающийся несколько суток. В этих случаях госпитализируйте больного.

Трепетание предсердий. Характеризуется наличием частого регулярного ритма предсердий. На ЭКГ появляются пилообразные волны – сокращения предсердий. Желудочковые комплексы возникают ритмично, следуя за каждой третьей-четвертой предсердной волной.

Неотложная помощь

1. Создайте больному физический и психический покой.

2. Следите за АД и ЧСС.

3. Снимите ЭКГ.

4. При отсутствии признаков нарушения гемодинамики экстренной помощи не требуется и больного необходимо лечить в плановом порядке.

5. При приступе трепетания предсердий с гемодинамическими нарушениями и тяжелой клинической картиной примените следующие лекарственные средства: 4 мл 2,5 % раствора изоптина внутривенно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 0,5 мл 0,025 % раствора строфантина внутривенно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

6. Если это не эффективно, показана электроимпульсная терапия (проводится врачом).

3.3.3. Трепетание и фибрилляция желудочков

Трепетание желудочков относится к аритмиям, вызывающим прекращение гемодинамики, т. е. остановку кровообращения. Составляет 95 % всех причин внезапной смерти. На ЭКГ выявляется пилообразная кривая с ритмичными или слегка аритмичными волнами почти одинаковой ширины и амплитуды, на которой нельзя различить элементы желудочкового комплекса, отсутствуют изоэлектрические интервалы.