Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум

Аутистически-рационалистический тип возникает в условиях нарастающей аутизации больных в комплексе с личностными изменениями, чаще всего в виде особого аутистически-пессимистического мировоззрения (обычно в рамках простой формы шизофрении). Синдром изоляции характеризуется отрывом от реального мира и переориентацией личностной позиции больных на социальном уровне. В совокупности с особенностями мышления эти изменения определяют появление аутистического пессимистического мировоззрения и суицидального поведения. Последнее, как правило, меньше зависит от психотравмирующих факторов и в то же время не имеет прямой связи с развитием психоза. Суицидогенные конфликты возникают на фоне своеобразного мировоззрения и оказываются лишенными реальной основы. Суицидальные мотивы принимают оторванный от реальности, абстрактный характер. Социальная среда воспринимается как препятствие на пути «значимых» форм деятельности и поведения.

Содержанием конфликта в подавляющем большинстве случаев является первичная утрата смысла жизни, что связано не с депрессией, а с устойчиво складывающейся позицией личности. Эти личностные установки практически не подвержены спонтанным колебаниям и не редуцируются под влиянием антидепрессантов. Суицидальные тенденции у больных данной группы отличаются чрезвычайной стойкостью и несут угрозу летального исхода.

Психотический тип суицидального поведения с произвольной реализацией суицидальных намерений связан с аффективно-параноидным отношением к окружающему и собственной личности. Клиническая картина содержит разнообразные продуктивные психопатологические синдромы (параноидные, депрессивно-параноидные, острые бредовые, онейроидные и др.), включающие конфликтогенные моменты. Мотивы самоубийств формируются в условиях конфликтных ситуаций, обусловленных содержанием психоза. Наиболее распространенным мотивом самоубийств при параноидных состояниях становятся переживания, обусловленные содержанием психоза: угроза жизни, несправедливое отношение, страдания и несчастья других, преследование. Для больных эти ситуации имеют реальный характер и затрагивают глубинные витальные чувства.

Суицидные попытки с таким характером мотиваций совершаются на фоне острого аффективного напряжения, кульминаций аффекта страха, тревоги, состояния отчаяния, обиды, безысходности. В ситуации параноидной угрозы жизни обобщенным мотивом суицидального поведения становится собственный вывод больных о том, что «лучше покончить с собой, чем быть в постоянных мучениях, страхе, в ожидании предстоящей мучительной смерти от рук врагов или позора». Угроза жизни является актуальным переживанием в бредовой структуре психоза, чем и объясняется высокий уровень суицидального риска в этих случаях. Длительность периода суицидальной опасности больных данной группы определяется, как правило, продолжительностью психотического состояния.

Психотический тип суицидального поведения с непроизвольной реализацией суицидальных намерений формируется в условиях психотического отчуждения психических и моторно-волевых процессов, которые определяются наличием императивных вербальных галлюцинаций, несущих приказ покончить с собой, идеаторных и кинестетических психических автоматизмов, «символических сигналов самоубийства».

Психопатологические расстройства имеют меньший спектр по сравнению с предыдущей группой. Наиболее часто в пресуициде и на момент совершения суицидных попыток отмечаются галлюцинаторно-параноидные синдромы с императивными вербальными галлюцинациями или кинестетическими психическими автоматизмами с суицидальным содержанием. Далее следуют аффективно-параноидные и атипичные депрессивные расстройства, сопровождающиеся явлениями вербального псевдогаллюциноза с суицидальными императивами. Наблюдаются также острые галлюцинатарно-бредовые, редуцированные онейроидные состояния и острые синдромы Кандинского.

Развитие синдрома Кандинского с преобладанием галлюцинаций начинается с вербальных иллюзий и элементарных галлюцинаций. В дальнейшем возникают «голоса», комментирующие мысли и поступки больных. Суицидальная тематика содержания галлюцинаций появляется вслед за суицидальными мыслями самого больного, которые, в свою очередь, являются связанными с обусловленными психозом конфликтными ситуациями. Императивный характер галлюцинации принимают позднее и отражают уровень суицидальной готовности больного. В некоторых случаях суицидальные императивы «подкрепляются» кинестетическими психическими автоматизмами. Больные ощущают себя подчиненными посторонней силе, которая «толкает их в петлю», управляет движениями во время вскрытия вен, подводит к месту, где лежат таблетки, и т. п.

Суицидальный риск особенно велик в дебюте шизофрении. Немотивированная на первый взгляд попытка самоубийства зачастую бывает первым проявлением душевного заболевания. Когда заболевание манифестирует деперсонализационно-дереализационным шубом, у больных остро развивается состояние собственной измененности с антивитальными переживаниями, ощущением надвигающейся опасности, катастрофы, необъяснимого страха. Острота аффективного напряжения приводит к сужению сознания и последующей частичной амнезии. Напряжение купируется суицидом, мотивацию которого больные из-за амнезии часто не могут объяснить.

При малопрогредиентных, неврозоподобных, психопатоподобных и параноидных вариантах шизофрении, а также в состоянии ремиссии в формировании суицидального поведения у больных ведущее место занимают психо-травмирующие факторы. Клинические особенности вялотекущего процесса с формированием своеобразных изменений личности обусловливают нестандартность видов реагирования, структура которых нередко включает суицидальные тенденции и действия. Незначительные психогенные вредности в сознании больных легко трансформируются в непереносимые безвыходные ситуации. Нонконформизм, жизненная неприспособленность, избирательность контактов, затрудненность адаптации в коллективе создают и увеличивают межличностные конфликты.

Наиболее чувствительны к различным психогенным воздействиям больные с астеническим типом ремиссии, в то время как больные с психопатоподобными и параноидными формами ремиссий характеризуются большей неадекватностью и парадоксальностью реакций. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается в астенической ремиссии, при которой больные отличаются выраженной сенситивностью, обостренным чувством утраты своего личностного, профессионального, социального престижа.

Психогенные реакции, возникающие у больных в связи с постоянным ощущением психического дискомфорта, внутренним конфликтом личности, часто реализуются в суицидальные действия по типу призыва или избежания. Суицидальное поведение при психопатоподобном изменении личности возникает чаще в конфликтных ситуациях бытового или производственного характера. Нередко можно отметить несоответствие социальных претензий больных их реальным возможностям. Объективно существующие обстоятельства нередко гипертрофируются, либо весьма парадоксально истолковываются. Конфликт в этих случаях является внешним, с открытыми суицидальными высказываниями и угрозами. Аутоагрессивные действия часто сочетаются с гетероагрессивными. Нередко они носят демонстративный характер и совершаются по мотивам протеста или призыва.

ТЕРАПИЯ

Лечение больных шизофренией включает госпитализацию, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы и повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Больные обычно не соглашаются на добровольную госпитализацию, отказываются от лекарств, могут включать медперсонал в бредовую систему. Фармакотерапию желательно начинать лишь после установления терапевтического контакта.

Перед назначением психотропных средств суициденту (особенно когда суицид был совершен путем отравления) больному проводится активная дезинтоксикация, включающая капельные и внутривенные вливания глюкозы, гемодез, витамины. Нейролептическая терапия проводится с медленным повышением доз, под контролем АД, клинических и биохимических показателей крови. Широкое применение в постсуициде у больных шизофренией нашли такие препараты, как стелазин, лепонекс, галоперидол, тизерцин, эренолон, а также препараты пролонгированного действия: модитен-депо, лушпирилен, семап, пипартил.

В начале заболевания проводят инсулино-шоковую терапию, для больных кататонической формой с длительностью заболевания до одного года применяется электросудорожная терапия (ЭСТ). При возбуждении внутримышечно вводят нейролептики; при наличии депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, пиразидол и др.), а также эглонил, литий, финлепсин. Используются транквилизаторы, оказывающие седативный и активирующий эффект. Применение нейролептиков Сочетается с корректорами (циклодолом, норакином и др. антипаркинсоникскими средствами), а также с ноотропилом, энцефаболом, ретаболилом.