Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум

Когнитивно-поведенческий подход направлен на улучшение самоконтроля в различных его фазах. В фазе самонаблюдения — изменение тенденций к избирательному восприятию и избирательным воспоминаниям. В фазе самооценивания — постановка адекватных поведенческих целей и изменение дисфункциональных атрибуций. В фазе самоподкрепления — планирование и реализация самопоощрения как на материальном уровне, так и на уровне внутренней речи. Задачей терапии является устранение дефицита в следующих сферах: коммуникация, поведенческая продуктивность (в том числе в постановке адекватных поведенческих целей), социальное взаимодействие, самоутверждение, умение принимать решения и разрешать проблемы, когнитивный самоконтроль. Терапевтические процедуры варьируют в зависимости от конкретного случая заболевания; по возможности, в лечебный процесс вовлекается супруг или супруга пациента.

Арнольд Лазарус (2001) при лечении дистимии использует следующий подход. Определить, по крайней мере, 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучить пациента находить для них время хотя бы пару раз в день. Обращать при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Использовать методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности. Вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но успешные результаты; применять представления об успешном совладании с ситуацией; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего. Произвести когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью копинг-стратегий (десенсибилизации, ролевого проигрывания, ассертивного тренинга) обучить пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия. Назначать антидепрессанты по просьбе пациента стоит лишь после того, как терапевт удостоверится, что пациент не ищет «магическую пилюлю», то есть будет исключена тенденция к лекарственной зависимости.

Джеймс Мак-Каллоу (2000) описывает программу когнитивно-бихевиоральной аналитической системы психотерапии (КБАСП), разработанную им для лечения больных хронической депрессией. Автор включает сюда пять форм депрессии.

1. Дистимия.

2. Двойная депрессия (приступ большой депрессии на фоне дистимии).

3. Рекуррентная большая депрессия, длящаяся более двух лет, без полного восстановления между эпизодами.

4. Хроническая большая депрессия без ремиссии в течение более двух лет.

5. Сочетание двойной депрессии и хронической большой депрессии.

В происхождении хронической депрессии автор придает ведущее значение остановке в развитии или возвращению к уровню дооперационнного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобному мышлению свойственны следующие особенности:

1) глобальность и алогичность мышления;

2) мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других;

3) глубокий эгоцентризм в видении себя и других;

4) вербальная (коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога;

5) неспособность проявлять подлинную эмпатию;

6) плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.

В связи с указанными особенностями основной целью лечения является культивирование способности включать (в процесс решения социальных проблем формальные операции по Пиаже.

Депрессия рассматривается автором как нарушение в системе «человек — окружающая среда», поэтому второй целью лечения является улучшение способности пациента сопереживать при вступлении в социальное взаимодействие. Для достижения этой цели осуществляется регламентированная вовлеченность терапевта в личностные взаимоотношения с пациентом с целью модифицировать его поведение. Проблемы переноса концептуализируются посредством техники обобщения гипотезы внутрисессионного переноса (История Значимого Другого) и прорабатываются в процессе лечения. Во время терапевтической сессии применяется терапевтическая техника под названием «Ситуационный Анализ» для обострения психопатологии пациента. В качестве неотъемлемых мотивационных стратегий для изменения поведения используются методы отрицательного подкрепления.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. В главе «Семейная кризисная терапия» описана разработанная нами семейная терапия кризисных пациентов. При выписке депрессивного зольного из стационара, когда у него возникает критическое отношение к болезни, полезно обсудить с ним в присутствии близких риск повторения приступа. Необходимо достичь соглашения, что близкие должны будут обратиться к врачу в случае ухудшения его состояния, даже если больной по своим болезненным мотивам будет возражать против этого. Родственников следует предостеречь против попыток предпринимать какие-либо шаги за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него.

Д. Хелл (1999) приводит следующие рекомендации по поведению для партнеров депрессивных больных. Отрицательные ощущения больного (например, жалобы на апатию, бессонницу, соматические жалобы) не следует принимать за безделицу, игнорировать их, не давать их высказывать. Не допускать никаких плоских утешительных высказываний или тривиальных подбадриваний. Никаких маневров с целью развеселить больного, если первая попытка в этом направлении была безуспешной. Оценить сиюминутную безнадежность как проявление депрессивного состояния, дать больному реальную надежду на окончание депрессии.

Не апеллировать к его воле. Не говорить больному, что он «должен взять себя в руки», что он «мог бы, если бы захотел». Дать больному почувствовать, что его не считают несостоятельным, что он не виновен в болезненном состоянии, в котором находится в настоящее время. Не апеллировать к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности.

Освободить больного от необходимости принимать решения, если это для него мучительно. Вести себя с больным спокойно, ровно, уверенно. Самому организовать визит больного к врачу и сопровождать его. Ни в коем случае не допустить принятия больным важных решений в период депрессивного эпизода: например, переменить профессию, расторгнуть брак, планировать рождение ребенка и т. д. Только относительная разгрузка в области личных и служебных контактов (за исключением случаев тяжелой депрессии). Никаких кардинальных изменений в установившихся привычках. При отчетливо выраженной депрессии — не уходить в отпуск.

Показать свое сочувственное участие и понимание, когда больному тяжело что-то делать, но поддержать его в выполнении собственных насущных и реальных задач. Обратить внимание больного на все то, что ему удается сделать, но не позволять себе триумфальных интонаций. Следить за регулярным соблюдением режима, ритмичным распределением в распорядке дня (подъем, работа, еда, отход ко сну), который должен соблюдаться в будни, выходные и праздничные дни. Поддерживать больного, не допускать, чтобы он по утрам залеживался в постели, ложился спать слишком рано и уединялся полностью в течение дня. Дать больному понять, что сексуальные желания во время депрессии теряют свою силу или вовсе пропадают. Поддерживать в больном сознание необходимости ухода за собой (соблюдение санитарных норм).

Не позволять себе при общении с больным пасть духом, например, когда чувствуешь, что больной на все твои усилия реагирует отрицательно, отвергает любые предложения. Не ослаблять взаимоотношений и не обрывать их, когда вербальный контакт застопоривается. В присутствии больного избегать наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов. Избегать выражений, которые могли бы заставить больного улыбнуться, так как это может пробудить в нем чувство вины или боязнь осрамиться. Никаких упреков и замечаний. Помнить, что депрессивный больной очень чувствителен и раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что его считают никчемным, ни на что неспособным. Быть осторожным в выражении иронии, сарказма и так называемых безобидных шуток. Чувство юмора во время депрессии часто пропадает.

Не напоминать лишний раз о былых успехах и достижениях. Во время тяжелой депрессивной фазы не пытаться выяснить причины и поводы изменения настроения. По возможности сосредоточить внимание на текущем моменте, на испытываемых в данное время чувствах. Если больной в состоянии плакать (чего многие депрессивные больные не могут), поощрить его, дать выплакаться. Не поддерживать в больном тенденции постоянно требовать от себя самообладания.