Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум

В случаях неглубокой депрессии стараться стимулировать дыхание больного (дыхательная гимнастика, плавание, телесно-ориентированная терапия). Возможно: специальный массаж, например, затылка, живота. Поощрять творческое самовыражение (рисование, музицирование, танцы) только тогда, когда у больного появится такое желание.

М. Голант и С. Голант (2001) приводят примеры того, как должны реагировать близкие депрессивного больного: не на содержание его высказываний, а на испытываемые им чувства.

• «Я одинок». — Не говорите: «Нет, ты не одинок! Я сейчас сижу с тобой. Неужели моя забота для тебя ничего не значит?» Говорите: «Я знаю, что ты сейчас чувствуешь себя одиноким. Может быть, я могу чем-нибудь помочь? Я рад просто быть с тобой. Вместе мы победим это чувство одиночества».

• «К чему все это? Жизнь не стоит того, чтобы жить. Нет смысла так продолжать дальше». — Не говорите: «Как ты можешь так думать? У тебя двое прекрасных детей и прекрасная работа. Я люблю тебя. У тебя есть все, чтобы жить». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты испытываешь такое чувство, но я хочу, чтобы ты знал, что ты много значишь для меня и для детей. Мы преодолеем это чувство безнадежности вместе».

• «Я всех измучила своим состоянием». — Не говорите: «Вовсе нет. Видишь? Со мной все в порядке. У меня сегодня был хороший день. И, кроме того, я делал все возможное, чтобы помочь тебе». Говорите: «Я знаю, что у тебя сейчас такое чувство. И, разумеется, порой бывает нелегко нам обоим, но мы преодолеем это обременительное чувство вместе».

• «Что было бы, если бы меня больше не стало с вами?» — Не говорите: «Не говори глупостей! Да что такое с тобой стряслось?!» Говорите: «Я бы ужасно скучал по тебе. Ты важна для меня. Я хочу дожить с тобой до старости. Мы пройдем через это вместе».

• «Я ничтожество». — Не говорите: «Если ты будешь о себе думать лучше, ты перестанешь говорить такие глупости». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты чувствуешь себя бесполезным человеком, но мы это преодолеем».

• «Что бы ни делал, все плохо. Я никогда ничего не достигну». — Не говорите: «Что ты говоришь? Ты талантливый инженер! Ты прекрасный отец! Ты просто любишь делать из мухи слона». Говорите: «Я знаю, что это печально, когда дела идут не так, как тебе хотелось бы. Меня это также огорчает. Чувство неудачи поистине болезненно. Но мы преодолеем это вместе».

• «Как долго мне еще мучиться? Кажется, мне никогда не станет лучше». — Не говорите: «Полно тебе! Ведь ничто не длится вечно. Ты и сам это знаешь». Говорите: «Я знаю, что страшно, когда приходится так много страдать. Но чувства приходят и уходят. Мы справимся с этим вместе».

© — Доктор! У меня депрессия.

— Лучшее лекарство — с головой окунуться в работу.

— Но я замешиваю бетон!

Суициды у бредовых больных и больных шизофренией

ПАРАНОИДНЫЕ СИНДРОМЫ

Синдром Кандинского-Клерамбо (психического автоматизма). При остром течении наблюдается чувственный бред воздействия, преследования, яркие чувственные автоматизмы и вербальные псевдогаллюцинации (звучащие мысли с характером сделанности). Развивается бредовое восприятие окружающего с растерянностью, страхом, возбуждением. Может быть симптом Двойника с ложными узнаваниями, бред интерметаморфоза с идеями, что больному «показывают представление», бред особого значения, когда определенным событиям или предметам придается символическое значение.

При хроническом течении синдрома Кандинского-Клерамбо отмечается истематизированный персекуторный бред воздействия (при инвертированном бреде — с ощущениями и убеждением в собственном «экстрасенсорном» воздействием на людей). Имеются псевдогаллюцинации, чаще слуховые, разнообразные автоматизмы, эмоциональное напряжение и бредовое возбуждение. Могут быть сенестопатии, парестезии, отдельные кататонические симптомы. В зависимости от преобладания симптоматики выделяют галлюцинаторную форму синдрома и бредовую (в том числе ипохондрическую).

Депрессивно-параноидный синдром включает тревожно-тоскливый аффект, замедление и ускорение течения ассоциаций, чувственный бред (осуждения, преследования), бред особого значения, чередование гипокинезии и ажитации, отдельные кататонические симптомы. Наблюдаются также парейдолии (живые зрительные иллюзии), аффективные вербальные иллюзии, функциональные галлюцинации (стимулируемые реальными раздражителями), псевдогаллюцинации — непроизвольные яркие чувственные представления.

Реактивный параноид развивается обычно в новой, непривычной ситуации с вынужденным лишением сна (например, «железнодорожный параноид» С.Г. Жислина). На фоне нарастающей тревоги возникают бредовые идеи отношения, преследования, особого значения, сопровождающиеся галлюцинациями. Наблюдается аффективное сужение сознания, ажитация, суицидальные попытки с целью «избежать наказания» или обреченная неподвижность с «ожиданием своей участи».

Индуцированный бред («бред вдвоем») характеризуется идеями преследования, которые развиваются чаще у сестер. Имеет место социальная изоляция, при которой индуктор страдает психическим заболеванием и является лидером для другого человека, через которого он поддерживает ограниченный контакт с реальностью. Подчиненное лицо стремится к заботе и одобрению со стороны лидера. Они объединяются в борьбе против враждебного им мира при кверулянтском бреде, вместе переживают опасения и надежды при бреде преследования, ущерба и (плохого) отношения. Готовность к параноидному восприятию мира изначально имеется у обоих, но больше у индуцирующего. Между больными существует созависимость с жестким распределением ролей. Заболевание ведомого восстанавливает его подчиненное положение. Бред становится дополнительным интимным связующим звеном в их амбивалентных взаимоотношениях. Необходимо учитывать опасность самоубийства и убийства. Как правило, изоляция пассивного партнера приводит к его быстрому выздоровлению; при этом необходимо помочь пациенту найти новые способы поддержки и компенсации утраченных взаимоотношений. Последние годы отмечается много случаев развития индуцированного бреда в религиозных группах, приводящих, в частности, к массовым самоубийствам, убийствам членов сект, насилию над детьми и другим тяжким правонарушениям.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ

Шизофрения (гр. schizo — дроблю, phren — ум) выделена Эугеном Блейлером (1993) на основании специфического расщепления (схизиса) познавательной функции. Основными диагностическими критериями шизофрении по Э. Блейлеру являются четыре «а»: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм. Для ассоциаций характерна компартментализация (сосуществование несоединимых мыслей), бедное и не соответствующее реальности содержание мышления, плохое вероятностное прогнозирование и нелогичность. Последняя проявляется в беспорядочности ассоциаций, их поверхности, разорванности, обстоятельности, соскальзывания (с темы), а также в обрывах мыслей, эхолалии и неологизмах — патологических словообразованиях. Характерны аутистическое мышление, нарушение способности к абстрагированию и бредовые идеи. Аффективность изменена в форме обеднения и притупления эмоций, их неадекватности и лабильности, дурашливости. Отмечаются волевые изменения: неадекватные побуждения и мотивации, выраженная амбивалентность (сосуществование несоединимых желаний) и амбитендентность (то же — в отношении решений). Нарушается коммуникация: появляется аутизм (уход в себя), эмоциональная и социальная отчужденность, агрессивность, неадекватность в социальной сфере.

Курт Шнайдер выделил симптомы I ранга при шизофрении: звучание мыслей, спорящие, обсуждающие или комментирующие голоса, отчуждение мыслей с другими ощущениями воздействия на мышление, передача мыслей на расстояние, «сделанные» волевые акты, аффекты и желания, ощущение соматической беспомощности.

Диагностика шизофрении по МКБ-10 требует, чтобы не меньше месяца отмечался минимум один из признаков, перечисленных в перечне I, или минимум два признака из перечня II.

Перечень I:

1) «эхо» — мысли, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей;

2) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к мыслям, действиям, движениям или ощущениям; бредовое восприятие;

3) «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы «голосов», исходящих из какой-либо части тела;

4) стойкие бредовые идеи, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие, как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или общении с инопланетянами).