Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум

Неврозоподобные расстройства в рамках вялотекущей шизофрении имеют ряд особенностей. Истерические проявления наряду с капризностью, упрямством, обмороками, припадками, психогенными галлюцинациями включают сенестопатии, немотивированную тревогу, явления болезненной психической анестезии. Навязчивости в рамках шубообразной шизофрении также отличаются от невротических навязчивостей сопровождающей их резко возрастающей тревогой; при этом безразличные прежде события начинают теперь угрожающе напоминать о содержании навязчивостей, приобретают характер «особого значения». В отличие от шизоидной психопатии при шизотипическом расстройстве аффект может быть неадекватным; начиная с молодого возраста лечается эксцентричность и искажения восприятия.

Происхождение шизофрении. Согласно трехфазной модели Чомпи, Зольные шизофренией страдают частично врожденной и частично приобретенной ранимостью, которая под действием отягчающих обстоятельств приводит их к манифестации психотических проявлений. Определенную эль играют социокультуральные влияния: любовный бред чаще встречается у женщин, а бред ревности — у мужчин.

Генри Сток Салливан (1999) рассматривает шизофрению не столько интрапсихическом аспекте, сколько как результат внешних влияний, которые приводят к тому, что пациент в процессе развития недополучает позитивных межличностных контактов. Он указывает на значение недополучения в детстве положительных межличностных контактов. М. Сешэ большое значение придает фрустрации оральных потребностей матерью, которая не докармливает и недоласкивает ребенка. Невозможность интроецировать материнскую любовь делает формирующееся «Я» беззащитным перед деструктивными силами (по Фрейду — Танатос доминирует над Эросом). Возникают саморазрушительные тенденции и чувство вины перед матерью, которой ребенок мешает своим существованием. При повторных отвержениях слабое, недифференцированное «Я» защищает сознание от прорывающихся в него фиксированных в раннем детстве переживаний, проецируя их во внешний мир в виде бредовых идей и галлюцинаций.

Фрида Фромм-Райхман считает, что шизофрения является результатом неадекватных отношений между «шизофреногенной» матерью и ребенком, когда дать является отчужденной, излишне покровительственной и враждебной. I. Малер указывает, что на оральной стадии развития ребенок не может отделиться от шизофреногенной матери, безопасность осуществляется в форме симбиоза; в пубертате для отделения и аутоидентификации ему необходима слишком большая агрессия. Генри Бейтсон описывает феномен «двойного узла», когда ребенок должен выбрать между двумя невозможными альтернативами («Что же ты не обнимешь свою неприкосновенную мамочку, бесчувственный?»).

© Если вы говорите с Богом — это молитва, а если Бог говорит с вами, — это шизофрения.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

М.Г. Гулямов и Ю. В. Бессонов (1983) отмечают высокую частоту суицидных попыток у больных прогредиентной параноидной формой шизофрении с синдромом Кандинского-Клерамбо — у половины больных, из них у 15% они закончились летально. На высокий риск самоубийства при шизофрении указывают бредовые идеи преследования или воздействия, острое начало приступа, наличие угрожающих или приказывающих «голосов», сенестопатий и дисморфофобии. Для шизофрении особенно характерны комбинированные способы совершения самоубийств.

По данным А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1980), суицидальное поведение при шизофрении чаще обусловлено психогенными реакциями в ответ на неблагоприятные средовые воздействия и наблюдается при вялом, малопрогредиентном течении процесса, а также в ремиссиях при приступообразном течении. Характерна относительная сохранность больных, критичность, «откликаемость» на ситуацию. Преобладают мотивы потери значимого другого и осознание собственной несостоятельности в различных сферах деятельности. Суицидальный риск выше при астенических и психопато-подобных типах ремиссий.

Реже наблюдается суицидальное поведение, обусловленное психотическими расстройствами при простой форме шизофрении с изменением личности, синдромом метафизической интоксикации, аутистически-пессимистическим мировоззрением, инакомыслием, дистимическими расстройствами. Суицидогенные конфликты складываются в абстрактной, виртуальной сфере; преобладают депрессивно окрашенные представления о бессмысленности жизни и бесперспективности бытия. Для этих больных характерна суицидомания с хронически высоким суицидальным риском.

Третий, психотический вариант суицидального поведения встречается при остром развитии аффективно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных приступов. Патологическая мотивация суицидального поведения связана с бредовыми идеями несостоятельности, самообвинения, осуждения, преследования, физического воздействия; ипохондрическими и дисморфо-фобическими идеями; бредом ревности, вербальными галлюцинациями, в том числе императивного характера; различными деперсонализационными и сенестопатическими расстройствами; патологическими изменениями самооценки; первичной утратой смысла жизни. Наиболее высокий риск суицидных попыток и наибольшие трудности их предотвращения отмечаются при простой и психопатоподобной формах шизофрении, осложненных хроническим алкоголизмом.

А.Е. Личко (1985) отмечает частоту суицидальных тенденций у подростков с психопатоподобной шизофренией. Суицидальное поведение у них отличается амбивалентностью, мотивация обычно заумная, суицидальные мысли скрываются от окружающих, реализуются далеко не всегда, без внешнего повода, и поражают бессмысленностью и жестокостью.

Т.И. Пепеляева (1889) указывает, что в молодом возрасте вялотекущая шизофрения с неврозоподобной симптоматикой обычно сопровождается аффективными колебаниями, проявляющимися в виде атипичных депрессий. Такие состояния характеризуются тревожно-тоскливым аффектом и способствуют обострению наличествующих в клинике обсессивно-фобических и ипохондрических расстройств. На этом фоне нередко возникают сложные сенестопатии, определяющие охваченность больных страхом за исход тягостных болезненных ощущений. Как правило, эти патологические ощущения при наличии тревоги достигают степени особо мучительных и непереносимых, а на высоте ажитации приводят к острой реализации суицидальных тенденций. Суициды в таких случаях чаще носят неожиданный импульсивный характер.

М.Б. Данилова и Т.И. Пепеляева (1987) выявили следующие мотивы суицидального поведения больных шизофренией:

- неопределенная угроза (переживания интенсивного качественно к неопределенного страха по типу надвигающейся катастрофы);

- угроза жизни (переживание конкретного страха за жизнь);

- угроза личностного опустошения и деградации (переживание нарастающей психической дезорганизации);

- изменение мировосприятия (переживание утраты способности эмоционального реагирования на окружающее);

- изменение самоощущения (переживание собственной измененности);

- несправедливое отношение (переживание незаслуженного обвинения, осуждения),

- преследование (переживание несправедливого «гонения» со стороны окружающих);

- соматическое заболевание, физическое страдание (переживание наличия опасной для жизни болезни, уродства);

- потеря значимого другого (переживание утраты близкого человека);

- изменение привычного стереотипа жизни, одиночества (переживания, связанные с социальной изоляцией, неблагоприятным изменением уклада жизни),

- страдания и несчастья других (переживания самоосуждения, самообвинения),

- несостоятельность (переживание собственной неполноценности);

- падение престижа (переживание низкой оценки себя со стороны окружающих);

- первичная утрата смысла жизни (переживание бесцельности и бессмысленности собственного существования).

По данным авторов, ведущее место в формировании суицидальных тенденций занимают психопатологические расстройства (галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, острые аффективные состояния страха ажитации, ипохондрического раптуса). Наиболее распространенным мотивом суицидального поведения при этих состояниях является чувство угрозы жизни сопровождающееся напряженным аффектом тревоги и страха. Авторы выделяют следующие типы суицидального поведения больных шизофренией.

Аутистически-рационалистический тип возникает в условиях нарастающей аутизации больных в комплексе с личностными изменениями, чаще всего в виде особого аутистически-пессимистического мировоззрения (обычно в рамках простой формы шизофрении). Синдром изоляции характеризуется отрывом от реального мира и переориентацией личностной позиции больных на социальном уровне. В совокупности с особенностями мышления эти изменения определяют появление аутистического пессимистического мировоззрения и суицидального поведения. Последнее, как правило, меньше зависит от психотравмирующих факторов и в то же время не имеет прямой связи с развитием психоза. Суицидогенные конфликты возникают на фоне своеобразного мировоззрения и оказываются лишенными реальной основы. Суицидальные мотивы принимают оторванный от реальности, абстрактный характер. Социальная среда воспринимается как препятствие на пути «значимых» форм деятельности и поведения.