Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Структурная диссоциация личности связана с нарушением основных интегративных действий, то есть с невозможностью (ре) интеграции диссоциативных частей. Этот внутренний дефицит тесно связан с переживанием отсутствия завершенности действия, чем по своей природе и являются травматические воспоминания (Janet, 1919/1925, 1928a; Van der Hart, 1993). Как отмечалось ранее, согласно наблюдениям Жане, жертвы психической травмы

продолжают действие, или скорее попытку действия, которое они пытались предпринять во время травматического события; и эти бесконечные повторы истощают их. Для него [жертвы травмы] сложная ситуация, в которой он повел себя совсем не так, как считал нужным, а попытка адаптации сорвалась, осталась незавершенной, поэтому [переживший психическую травму] человек продолжает свои действия по достижению адаптации в ситуации, которая фактически уже принадлежит прошлому. Это воспроизведение ситуации, эти бесконечные усилия вызывает истощение у жертвы травмы (Janet, 1919/1925, p. 663).

Как правило, травматические воспоминания сопровождаются стремлением к достижению невозможной цели, принадлежащей, по большей части, прошлому (например, дать отпор насильнику или добиться внимания и любви безразличного и/или бесчувственного родителя). Эта бесполезная трата сил приводит только к истощению энергии и снижению психичсекой эффективности. Результатом является состояние посттравматического спада, когда у человека не остается сил для достижения насущных жизненных целей и, в конечном счете, он приходит к переживанию собственного краха и коллапса. Однако способности к адаптации человека, страдающего от последствий травмы, могут существенно повысится, если ему удается найти в себе ресурсы энергии для того, чтобы совершить определенную внутреннюю работу, осознать, что травматическое событие осталось в прошлом. Достижение этой цели предполагает реализацию того, что прошлое уже нельзя изменить, что психотравмирующее событие сильно повлияло на жизнь человека, а также то, что оно завершилось и не продолжается в настоящем. Полная реализация того, что травматическое событие завершилось и не продолжается в настоящем, является наиболее трудным действием, которое требует высокого психического уровня. Это действие запускает болезненный процесс оплакивания всех утрат, для которого также необходим высокий психический уровень.

Значительная доля усилий в терапевтической работе с пациентами с хронической травмой посвящена достижению психического уровня, необходимого для решения этих задач.

ИНТЕГРАЦИЯ ПРИ ПСИХИЧЕСКОМ ЗДОРОВЬЕ И ТРАВМАТИЗАЦИИ

Интеграция, которая представляет собой совместное действие синтеза и реализации, связана с самыми разными действиями, разворачивающимися на разных уровнях: от наиболее базисного уровня организации нейронов в нейронную сетевую структуру до адаптивной и творческой жизни, решения сложных проблем, которые ставит перед нами современный мир. В конечном счете, именно благодаря интеграции мы приобретаем специфически человеческую способность придавать смысл и выстраивать связи в наших переживаниях мира и самих себя во времени (Janet, 1929a; Siegel, 1999; Tucker, Luu & Pribam, 1995). Как уже отмечалось, то, что мы интегрируем, во многом зависит от наших врожденных систем действий и принадлежащих им базовых эмоций, которые обслуживают основные организующие функции. В норме личность характеризуется выраженной способностью к интеграции широкого круга психических и поведенческих тенденций к действию (Janet, 1889) не только в рамках одной системы действий, но всех систем в совокупности.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРНАЯ ДИССОЦИАЦИЯ КАК ОСОБАЯ ФОРМА НАРУШЕНИЯ ИНТЕГРАЦИИ

Интеграцию можно рассматривать как континуум. Каждый человек испытывает некоторую степень интегративной «дисфункции» в тот или иной период своей жизни. Однако далеко не всегда неудача интеграции означает развитие структурной диссоциации. Как упоминалось выше, особенностью структурной диссоциации, вызванной психотравмирующим переживанием, является чрезмерное разделение или невозможность интеграции биопсихосоциальных систем, которые вместе образуют единую личность. Существенным элементом такой диссоциации является фрагментация чувства Я. Обычно мы ощущаем самих себя по-разному в разных ситуациях: когда мы работаем и когда мы играем, в любовных отношениях и когда мы становимся жертвой грабителей, в детстве и в зрелом возрасте. Мы должны интегрировать эти разные переживания себя и своего мира и построить из них единую историю: «Я тот же человек, который работает, играет, любит и был ограблен; Я уже взрослый, я больше не ребенок, но я тот же самый человек: все эти переживания принадлежат мне».

Однако для диссоциированной личности такая степень интеграции недоступна, по крайней мере, полностью. Иногда структурная диссоциация является результатом переживания единичного травматического события и ограничена одной ВНЛ и довольно простой АЛ, как это бывает при неосложненном ПТСР. При хронической детской травматизации нарушения интеграции могут быть гораздо серьезнее. Обычно дети, подвергающиеся насилию, очень сильно ограничены в доступе к тем внутренним механизмам, при помощи которых происходит формирование связности Я – чувства единства и единственности Я (Stern, 1985).

Как правило, мы говорим о своем Я как об активном субъекте интеграции: «Я интегрирую свой опыт». Но на самом деле «Я не интегрирует переживания, а, скорее, само является результатом интегративных действий» (Loevinger, 1976; Metzinger, 2003). Единое чувство Я возникает, когда мы осознанно или неосознанно интегрируем множество я, или состояний я, являющихся частью нормального развития (Harter, 1999; Stern, 1985) и обусловленных, как мы полагаем, во многом различными системами действий (или их констелляциями), а также подсистемами и образами действия, которые составляют эти системы. Пациентам с травматической структурной диссоциацией не удаются адекватные интегративные действия, создающие и поддерживающие единое чувство Я и личность.

Синтез

Часто для достижения наших целей мы должны совершить некоторую последовательность или «цепочку» интегрированных ментальных и поведенческих действий. Интеграция этих действий сама по себе является психическим действием, которое может быть сознательным или неосознаваемым. Синтез включает связывание и дифференциацию ментальных и поведенческих действий, которые формируют наш внутренний и внешний мир в определенный момент. Таким образом, мир, который мы постигаем через наш опыт, не является чем-то данным извне, но непрерывно создается человеком на основании его субъективных оценок. Синтез, скорее, следует рассматривать с позиции идеи континуума, а не дихотомического формата «все или ничего». Наша способность к синтезу подвержена колебаниям. Например, качество синтеза будет выше в состоянии активного бодрствования по сравнению с состоянием усталости. Именно благодаря синтезу формируется нормативная целостность сознания и личной истории, которая получает дальнейшее развитие на более высоких уровнях интеграции. Если синтез незавершен, то результатом этого могут стать изменения сознания и диссоциативные симптомы. При сужении поля сознания или снижения его уровня синтез некоторых стимулов может быть затруднен. Более того, осознание некоторых стимулов при данных условиях может быть смутным или вообще отсутствовать. При структурной диссоциации синтез определенных стимулов протекает в рамках только одной диссоциативной части (или ограниченного числа частей), тогда как другие части в этом не принимают участия. Однако, если наряду с диссоциацией индивид подвержен сужению поля сознания и понижению его уровня, то необходимый для успешной адаптации синтез определенных стимулов может отсутствовать во всех диссоциативных частях личности. Например, часто вся