Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Главной проблемой жертв травмы является то, что чувство Я диссоциативных частей ограничено слишком узкими и жесткими рамками, поскольку оно формируется на основании опыта, который не выходит за границы активности определенных систем действий, при этом существенная доля личной истории остается вне данной части, так как связана с активностью других систем и, следовательно, с другими диссоциативными частями. Если человеку, страдающему от последствий травмы, не удается удовлетворительным образом связать свои действия и чувство Я, то результатом этого будут симптомы деперсонализации. Например, когда Эли прикасалась к своему животу или гениталиям, у нее было чувство, что они принадлежат телу другого человека. Она знала, что это части ее тела, но она не чувствовала этого.

Итак, если диссоциативные части воспринимают чувства, мысли воспоминания, желания, действия и чувство Я других частей, но не считают их своими, то речь идет о недостаточном связывании. То же самое верно и в отношении частей, которые не могут синтезировать важные внешние стимулы. Например, некая часть личности, наблюдая, как терапевт меняет позу в кресле, может воспринять это как знак отвержения и неодобрения, при этом она игнорирует другие знаки, свидетельствующие о том, что терапевт сохраняет контакт и по-прежнему эмпатичен.

Дифференциация. Для того чтобы центральный синтез служил решению задач адаптации, недостаточно одного только связывания элементов, присутствующих в данный момент времени и в данном контексте, необходимо также обладать способностью отличать то, что мы делаем в действительности, от того, что мы воспринимаем. Важно знать, что наши восприятия, чувства, мысли и движения, хотя и связаны друг с другом, тем не менее это не одно и то же. Например, мы должны отличать собственное тело от объектов вне нас («Стул не являются частью меня», «Вы отличны от меня»). Это относится с самому базисному уровню тенденций к действию (см. главу 9).

Однако жертвы травмы иногда испытывают недостаток такой базовой дифференциации. Путаница между собственными мыслями и объективной данностью может вызывать у них сомнения: «Я действительно нахожусь сейчас на своем рабочем месте или это мне снится?». В других случаях они принимают галлюцинации за события, происходящие во внешнем мире: «Там стоит моя мать, она хочет схватить меня!». Иногда им трудно провести границу между желанием и поведенческим актом. Например, АЛ некоторых пациентов уверены, что они действительно убили насильника, хотя на самом деле это были только фантазии.

Внимание. Помимо знания о том, как определенные психические и поведенческие действия связаны между собой и в то же время отличаются друг от друга, мы должны также уметь распознавать, какие внешние и внутренние стимулы необходимо синтезировать, а какие игнорировать в конкретной ситуации. Такова функция внимания, а также проявление целенаправленности адаптивных (констелляций) систем действий. Внимание помогает концентрироваться, синтезировать, реагировать на главное и исключать второстепенное. Оно основано на тенденциях к действию и системах действия, направляющих наше поведение в данный момент (Fuster, 2003). Таким образом, с вниманием связана способность игнорировать нерелевантные стимулы, что необходимо для организации нашего опыта. Внимание само по себе является психическим действием, которое Жане (1935a) называл реакцией на неважное (la réaction de l’insignifiant). Некоторые пациенты не способны к совершению этого психического действия исключения и теряются в море деталей, не в силах выделить главное.

Здоровые люди могут при необходимости переключать внимание, меняя предмет синтеза в зависимости от требований, предъявляемых ситуацией. Однако жертвы травмы не могут «переключать передачи» с такой легкостью. Диссоциативные части склонны к фиксации суженного поля сознания, реагируя только на стимулы, связанные с их поведенческими системами, например, системой защиты. Иногда переключение внимания диссоциативными частями происходит вне контроля сознания и является реактивным и не соответствующим общему контексту ситуации. Такие переключения могут служит адаптации или мешать ей, они происходят из-за того, что некая диссоциативная часть реагирует рефлексивно на какой-то сильный стимул.

Некоторые внутренние и внешние стимулы обладают сильным естественным универсальным потенциалом активации определенной системы действий и известны как безусловные раздражители. Эти стимулы могут вызывать практически мгновенное адаптивное переключение внимания и смену целей. Например, мы реагируем на внезапный громкий звук позади нас мгновенной защитной реакцией. Для некоторых диссоциативных частей (или какой-то одной части) личности человека, страдающего от последствий травмы, в силу процессов научения устанавливаются ассоциативные связи между изначально нейтральными и безусловными стимулами угрозы. Таким образом, некогда нейтральные стимулы становятся условными раздражителями, вызывающими защитную реакцию. Внимание жертв травмы становится селективно фиксированным на стимулах, которые вызывают обусловленную реакцию защиты. В общем страдающие от последствий травмы люди становятся избыточно реактивными (Izquierdo, 2004; Peri, 2000). Однако не у всех диссоциативных частей функционирование внимания обладает такой особенностью. Поэтому в некоторых ситуациях определенный стимул может запустить у одной диссоциативной части защитную реакцию на угрозу, тогда как для другой это будет всего лишь нейтральный стимул в ряду многих других подобных.

Одна из диссоциативный частей (АЛ) Пии, пациентки с РДИ, обладала личностной идентичностью шестилетнего ребенка. Эта АЛ сильно пугалась, когда у нее за спиной вдруг громко захлопывалась дверь. В прошлом этот звук был для нее сигналом приближения насильника, который затем избивал и насиловал ее. Однако ВНЛ Пии ничего не помнила о насилии, и звуки захлопывающейся двери не имели для нее никакого особого смысла. Когда во время терапии кто-то хлопнул дверью в соседнем кабинете, Пиа на секунду отвлеклась, но затем вернулась к работе. Однако вскоре она стала очень беспокойной. Она не понимала, что с ней происходит, однако сказала, что чувствует себя так, будто внутри нее находится монстр. Через мгновение произошло переключение между диссоциативными частями ее личности и появилась испуганная АЛ, которая со страхом смотрела на дверь кабинета, как будто из-за нее мог появиться кто-то очень опасный. Лишь спустя некоторое время страх этой АЛ стал слабее, после того как Пиа с помощью терапевта исследовала пустой коридор за дверью его кабинета, убедившись, что там никого нет.

Реакция на условный стимул индивида, пережившего психическую травму, будет тем острее, чем выше была в прошлом вероятность связи между появлением данного стимула и воздействием безусловных стимулов угрозы. Понимание этой связи может прийти к жертвам травматизации только через работу синтеза и оценки стимулов в контексте настоящего (то есть благодаря пониманию того, что именно происходит в настоящий момент). В ходе терапии жертвы травмы учатся игнорировать нерелевантные стимулы и останавливать неуместные защитные реакции, оттормаживая действия инициируемых защитной системой в ответ на условный стимул, который, по сути, не имеет отношения к угрозе. Постепенно, по мере проработки этих реакций, пациенты