Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Это была катастрофа. С таким же успехом я мог бы проткнуть сердце пациента. Почти вся его кровь всего за 60 секунд вылилась в брюшную полость. Я, не теряя времени, вскрыл грудную клетку и живот настолько широко, насколько мог. Потом взял в руки сердце и стал делать прямой массаж: раз, два, три – нажатие, раз, два, три – нажатие, чтобы мозг пациента не остался без крови. Помогавший мне ординатор поддерживал давление в полой вене, чтобы уменьшить кровотечение. Но по реакции сердца в моих руках я понял, что оно слабеет.

Я уже решил, что все кончено, что мы никогда не вывезем Хагермана из операционной живым и что я его убил. Но перед операцией мы отрабатывали чек-лист. Когда я дошел до места, где мне нужно было определить, какое количество крови может понадобиться для переливания, то ответил, что обычно не допускаю больших кровопотерь и что, как правило, пациент теряет не больше 100 куб. мл крови. Я был уверен в себе. Я готовился к этой операции, и поэтому добавил, что опухоль прижата к полой вене, вследствие чего существует как минимум теоретическая вероятность серьезной кровопотери. Медсестра восприняла мои слова как приказ к действию и заказала четыре единицы эритроцитарной массы, как она потом сказала, на всякий случай. В банке крови все подготовили, и только одно это спасло пациенту жизнь.

Не меньшее воздействие, чем сам чек-лист, на нас оказала связанная с ним дисциплина. На момент начала операции из всех присутствовавших (анестезиолог, помогающая ему медсестра, хирург-ординатор, операционная сестра, хирургическая сестра, студент-медик) я до этого работал только с двумя, а хорошо знал лишь ординатора. Но когда мы все представились – Атул Гаванде, хирург, Рич Баффорд, хирург-ординатор, Сью Тварди, медсестра, то поняли, что с бóльшим вниманием относимся друг к другу. Мы проверили правильность фамилии пациента на идентификационном браслете и определились с тем, на каком надпочечнике делаем операцию. Анестезиолог подтвердил, что у него никаких проблем не предвидится. В таком же духе ответили медсестры. Мы проверили, вводились ли пациенту антибиотики и на месте ли теплое одеяло. На ногах у больного были надувные «сапоги», чтобы предотвратить образование тромбов. Мы вошли в операционную как незнакомцы, но к моменту, когда скальпель коснулся кожи пациента, уже были единой командой.

В результате, когда я допустил перфорацию и навлек на всех нас беду, каждый знал, что делать. Хирургическая сестра экстренно потребовала дополнительный персонал и почти мгновенно получила кровь из банка крови. Анестезиолог занялся переливанием, используя одну упаковку за другой. Были предприняты меры к получению затребованного мной оборудования. Я попросил найти сосудистого хирурга, чтобы тот помог анестезиологу расширить внутривенный доступ, а также постоянно информировать банк крови о наших потребностях. Мы как команда экономили мое время и время больного. За весь период операции ему влили 30 пакетов крови. Хагерман потерял в три раза больше крови, чем содержалось в его организме до операции. Следя за показаниями кровяного давления и массируя напрямую сердце, мы добились нормального кровообращения. Сосудистый хирург и я получили достаточно времени, чтобы заделать полую вену. Я почувствовал, как сердце пациента снова забилось. Мы наложили швы, закончили операцию, и Хагерман остался жив.

Не могу сказать, что для пациента все обошлось без последствий. Поскольку в течение длительного периода его кровяное давление оставалось низким, у пациента повредился зрительный нерв, и он ослеп на один глаз. Хагерман много дней пролежал под кислородной маской и несколько месяцев не мог работать. Мне было не по себе от того, через что я заставил его пройти. Хотя я извинился перед пациентом и постоянно его наблюдал, прошло много времени, прежде чем ко мне вернулась уверенность хирурга. Я уже не мог делать адреналэктомию, не думая об этом случае. В каком-то смысле это было хорошо. Я даже старался усовершенствовать хирургическую технику, чтобы полностью исключить перфорацию полой вены и никогда больше не повторять таких ошибок.

Правда, именно благодаря операции, которую я сделал Хагерману, я понял, на что способны чек-листы. Мне даже не хочется думать о том, чем бы могла закончиться операция. Я не могу себе представить, как бы я вышел из операционной и сообщил его жене о том, что ее муж умер.

Не так давно я разговаривал с Хагерманом, который очень удачно продал свою компанию и сейчас занимается раскруткой другой фирмы. Он работает три дня в неделю и даже водит машину.

Хагерман признался, что с одним глазом ему жить трудновато, но он к этому уже привык, ни о чем не сожалеет и ни на кого не злится. Для меня это самое главное. Человек рад уже тому, что остался жив. Я спросил, могу ли рассказать эту историю другим людям. «Конечно, – ответил Хагерман. – Буду только рад».

Приложение

Примеры чек-листов

Дверь переднего грузового люка

Отказ двигателя в полете

Чек-лист хирургической безопасности

Чек-лист для разработки чек-листов

Литература

Предисловие

S. Gorovitz and A. MacIntyre, «Toward a Theory of Medical Fallibility,» Journal of Medicine and Philosophy 1 (1976): 51–71.

M. Hamilton and E. N. Thompson, «The Role of Blood Pressure Control in Preventing Complications of Hypertension,» Lancet 1 (1964): 235–39. См. также: VA Cooperative Study Group, «Effects of Treatment on Morbidity of Hyper tension,» Journal of the American Medical Association 202 (1967): 1028–33.

R. L. McNamara et al., «Effect of Door-to-Balloon Time on Mortality in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,» Journal of the American College of Cardiology 47 (2006): 2180–86.

E. H. Bradley et al., «Strategies for Reducing the Door-to-Balloon Time in Acute Myocardial Infarction,» New England Journal of Medicine 355 (2006): 2308–20.

E. A. McGlynn et al., «Rand Research Brief: The First National Report Card on Quality of Health Care in America,» Rand Corporation, 2006.

American Bar Association, Profile of Legal Malpractice Claims, 2004–2007 (Chicago: American Bar Association, 2008).

Глава 1. Проблема исключительной сложности

M. Thalmann, N. Trampitsch, M. Haberfellner, et al., «Resuscitation in Near Drowning with Extracorporeal Membrane Oxygenation,» Annals of Thoracic Surgery 72 (2001): 607–8.

Society of Critical Care Medicine, Critical Care Statistics in the United States, 2006.

J. E. Zimmerman et al., «Intensive Care Unit Length of Stay: Benchmarking Based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV,» Critical Care Medicine 34 (2006): 2517—29.

Y. Donchin et al., «A Look into the Nature and Causes of Human Errors in the Intensive Care Unit,» Critical Care Medicine 23 (1995): 294–300.

N. Vaecker et al., «Bone Resorption Is Induced on the Second Day of Bed Rest: Results of a Controlled, Crossover Trial,» Journal of Applied Physiology 95 (2003): 977—82.

Centers for Disease Control, «National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report, 2004, Data Summary from January 1992 through June 2004, Issued October 2004,» American Journal of Infection Control 32 (2004): 470—85.

P. Kalfon et al., «Comparison of Silver-Impregnated with Standard Multi-Lumen Central Venous Catheters in Critically ILL Patients,» Critical Care Medicine 35 (2007): 1032—39.

S. Ghorra et al., «Analysis of the Effect of Conversion from Open to Closed Surgical Intensive Care Units,» Annals of Surgery 2 (1999): 163—71.

Глава 2. Чек-лист

P. S. Meilinger, «When the Fortress Went Down,» Air Force Magazine, Oct. 2004, pp. 78–82.

J. R. Clarke, A. V. Ragone, and L. Greenwald, «Comparisons of Survival Predictions Using Survival Risk Ratios Based on International Classification of Diseases, Ninth Revision and Abbreviated Injury Scale Trauma Diagnosis Codes,» Journal of Trauma 59 (2005): 563—69.

J. V. Stewart, Vital Signs and Resuscitation (Georgetown, TX: Landes Bioscience, 2003).

S. M. Berenholtz et al., «Elimi nating Catheter-Related Bloodstream Infections in the Intensive Care Unit,» Critical Care Medicine 32 (2004): 2014—20.

M. A. Erdek and P. J. Pronovost, «Improvement of Assessment and Treatment of Pain in the Critically ILL,» International Journal for Quality Improvement in Healthcare 16 (2004): 59–64.

S. M. Berenholtz et al., «Improving Care for the Ventilated Patient,» Joint Commission Journal on Quality and Safety 4 (2004): 195–204.

P. J. Pronovost et al., «Improving Com munication in the ICU Using Daily Goals,» Journal of Critical Care 18 (2003): 71–75.

Berenholtz et al., «Improving Care.»

K. Norris, «DMC Ends 2004 in the Black, but Storm Clouds Linger,» Detroit Free Press, March 30, 2005.

P. J. Pronovost et al., «An Intervention to Reduce Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU,» New England Journal of Medicine 355 (2006): 2725—32.

Глава 3. Конец эпохи зодчего

S. Glouberman and B. Zimmerman, «Complicated and Complex Systems: What Would Successful Reform of Medicare Look Like?» discussion paper no. 8, Commission on the Future of Health Care in Canada, Saskatoon, 2002.

Portfolio at www.mcsal.com.

Data from the Dartmouth Atlas of Health Care, www.darmouthatlas.org.

R. J. McNamara, «Robert J. McNamara, SE, FASCE,» Structural Design of Tall and Special Buildings 17 (2008): 493–512.

Joe Morgenstern, «The Fifty-Nine-Story Crisis,» New Yorker, May 29, 1995.

U.S. Census data for 2003 and 2008, www.census.gov; K. Wardhana and F. C. Hadipriono, «Study of Recent Building Failures in the United States,» Journal of Performance of Constructed Facilities 17 (2003): 151–58.

Глава 4. Идея

Hurricane Katrina events and data from E. Scott, «Hurricane Katrina,» Managing Crises: Responses to Large-Scale Emergencies, ed. A. M. Howitt and H. B. Leonard (Washington, D.C.: CQ Press, 2009), pp. 13–74.

Wal-Mart events and data from S. Rosegrant, «Wal-Mart’s Response to Hurricane Katrina,» Managing Crises, pp. 379–406.

D. Gross, «What FEMA Could Learn from Wal-Mart: Less Than You Think,» Slate, Sept. 23, 2005, http://www.slate.com/id/2126832.

Scott, «Hurricane Katrina,» p. 49.

D. L. Roth, Crazy from the Heat (New York: Hyperion, 1997).

J. Adams and K. Rivard, In the Hands of a Chef: Cooking with Jody Adams of Rialto Restaurant (New York: William Morrow, 2002).

Глава 5. Первая попытка

T. G. Weiser et al., «An Estimation of the Global Volume of Surgery: A Modelling Strategy Based on Available Data,» Lancet 372 (2008): 139–44.