Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Атул Гаванде

Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Хантеру, Хэтти и Уолкеру

© 2009, 2010 by Atul Gawande

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «АЛЬПИНА ПАБЛИШЕР», 2014

© Электронное издание. ООО «Альпина Паблишер», 2014

Все права защищены. Никакая часть электронного экземпляра этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

Предисловие

Я люблю общаться со своим однокашником по медицинскому институту, который сейчас работает хирургом общего профиля в Сан-Франциско. Мы рассказываем друг другу о необычных случаях, как это принято у хирургов. Однажды Джон поведал мне о парне, которого доставили в ночь Хэллоуина с колото-резаной раной. Он был на костюмированной вечеринке, где возникла шумная ссора, и в итоге очутился в больнице.

Состояние его было стабильным, болей парень не испытывал, просто был пьян и что-то бормотал, обращаясь к команде травматологов. Ему разрезали одежду и тщательно осмотрели все тело. Он был средней комплекции, весил примерно 80 кг, а весь лишний жирок сосредоточился в области живота. Именно там была рана – аккуратное, с запекшейся кровью отверстие размером 5 см, раскрывшееся как рыбья пасть, из которой язычком торчал сальник светло-горчичного цвета. Это был именно сальник из брюшины, а не желтоватый слой подкожной жировой ткани. Врачам следовало бы раньше отправить пациента в операционную, чтобы проверить, не повреждена ли брюшина, и зашить рану. Но Джон решил: ничего страшного.

Если бы рана была тяжелой, хирургам бы пришлось, не мешкая ни минуты, мчать парня на каталке в операционную, медсестрам – в спешке готовить хирургический инструмент, а анестезиологам – оторваться от истории болезни и думать об операции. Но рана казалась врачам легкой, и они решили, что у них еще достаточно времени. Пока готовили операционную, пациент продолжал лежать на носилках в приемном покое травматологии.

Вдруг медсестра заметила, что он замолчал, его сердцебиение участилось, а глаза закатились. Когда она потормошила парня, он не отреагировал. Медсестра позвала на помощь, и вскоре в помещение сбежались специалисты травматологического отделения. Кровяное давление у пострадавшего определялось с трудом. Ему вставили трубку в дыхательное горло и стали нагнетать воздух в легкие. Одновременно вводили физраствор и делали переливание крови. Но давление не поднималось.

Только теперь врачи бросились в операционную, толкая впереди себя каталку; медсестры забегали, чтобы подготовить инструмент к операции, анестезиолог оторвался от чтения истории болезни, а лечащий врач влил в живот пациента целую бутыль антисептика. Джон одним движением скальпеля вскрыл парню брюшную полость от грудной клетки до пупка.

– Прижигание.

Он провел наконечником термокаутера по подкожной жировой ткани, отделяя ее сверху вниз, а затем между брюшными мышцами углубился в соединительнотканную оболочку – фасцию. Продолжая погружаться в брюшную полость, Джон вдруг увидел, как из живота пациента фонтаном брызнула кровь.

– Только этого не хватало!

Кровь была повсюду. Нож нападавшего проник в тело более чем на 30 см, пробил кожу, жировую ткань, мышцы, прошел между кишками и левее позвоночника попал точно в аорту – главную артерию, идущую из сердца.

– Чушь какая-то, – сказал Джон.

На помощь пришел второй хирург, которому удалось пережать аорту выше точки прокола. Кровь перестала течь бесконтрольно, и хирургам удалось наконец справиться с ситуацией. Коллега Джона заметил, что такого ранения ему не приходилось видеть со времен вьетнамской войны.

Замечание оказалось весьма кстати, поскольку, как удалось впоследствии узнать Джону, второй участник инцидента, произошедшего на костюмированной вечеринке, был одет в солдатскую форму, и у него на поясе висел штык-нож.

Пациент еще несколько дней находился между жизнью и смертью, но в конце концов выкарабкался, хотя, вспоминая об этом случае, Джон всегда сокрушенно качал головой.

Существуют тысячи ситуаций, когда колото-резаная рана может преподнести сюрприз. Но в данном случае бригада врачей все делала правильно: они произвели тщательный осмотр пациента, постоянно контролировали уровень его кровяного давления, пульс и частоту дыхания, следили за тем, находится ли больной в сознании, делали внутривенные вливания, звонили в банк крови для того, чтобы им подготовили кровь нужной группы, а также вводили катетер в мочеточник, чтобы моча беспрепятственно выходила из организма. Но никому из членов хирургической бригады не пришло в голову поинтересоваться ни у пациента, ни у врачей скорой помощи, каким оружием было нанесено ранение.

– Я не мог даже предположить, что у кого-нибудь в Сан-Франциско есть штык-нож, – только и мог сказать Джон.

Однажды он рассказал мне еще об одном пациенте, которого оперировали по поводу рака желудка, у него вдруг произошла остановка сердца[1]. Джон вспоминает, как он посмотрел на экран монитора и спросил у анестезиолога: «Это что – асистола?» Асистола означает полное прекращение сердечной деятельности. На кардиографе она выглядит как прямая линия, словно монитор не подключен к пациенту.

Анестезиолог ответил «Наверное, вилка из розетки выпала», поскольку никто не мог поверить, что сердце пациента остановилось. Ему было под 50, и он производил впечатление здорового человека. Опухоль у него обнаружили случайно. Мужчина обратился к терапевту с жалобой на кашель, а потом еще пожаловался на изжогу. Не совсем на изжогу – ему казалось, что ее вызывает пища, которая застревает в пищеводе. Врач потребовал сделать рентгенографию желудка с использованием раствора бария – густой жидкости молочного цвета. Анализ показал, что в верхней части желудка пациента есть новообразование размером с мышь, которое периодически вызывало непроходимость. Опухоль обнаружили вовремя, признаков ее роста не было. Единственным выходом оставалась гастрэктомия, или полное удаление желудка. На эту операцию обычно требуется не более четырех часов.

Хирургическая бригада уже сделала половину дела. Опухоль была удалена. Проблем никаких не предвиделось. Врачи как раз собирались восстанавливать желудочно-кишечный тракт пациента, когда монитор показал остановку сердца. Пять секунд ушло на то, чтобы проверить подключение прибора к сети. Анестезиолог убедился, что в сонной артерии пульс не определяется. Сердце мужчины остановилось.

Джон сорвал с пациента стерильные салфетки и приступил к компрессионному сжатию грудной клетки. При каждом надавливании из вскрытой брюшной полости показывались кишки. Медсестра подала сигнал об остановке сердца.

В этом месте Джон сделал паузу и спросил меня, как бы я поступил на его месте.

Я начал искать причину. Асистола возникла во время серьезной операции. Поэтому первое, что мне пришло в голову, это большая кровопотеря. Нужно вводить физраствор и смотреть, где начнется кровотечение.

Анестезиолог думал так же. Но перед Джоном находилась вскрытая брюшная полость пациента, и кровотечения не было, о чем он тут же сообщил анестезиологу.

– Тот не мог поверить, – вспоминал Джон, – и продолжал твердить, что без большой кровопотери не обошлось. Но оно отсутствовало.

Я не исключил прекращения подачи кислорода, поэтому предложил полностью открыть вентиль аппарата. Кроме того, нужно было сделать лабораторный анализ крови, чтобы исключить любые аномалии.

Джон подтвердил, что они думали так же. Но подача кислорода оказалась нормальной. Что касается анализа крови, то на это потребовалось бы не менее 20 минут, а такого количества времени у бригады не было.

Может, у пациента случился пневмоторакс[2]? Но соответствующих внешних признаков не наблюдалось, а с помощью стетоскопа прослушивалось движение воздуха в правом и левом легком.

Оставалась только легочная эмболия. Я решил, что сгусток крови достиг сердца и нарушил кровоток. Это случается крайне редко, но у онкологических больных во время серьезной операции такого исключать нельзя. При этом сделать для пациента можно не так уж много. Чтобы снова запустить сердце, нужно дать большую дозу эпинефрина – адреналина, но в данном случае это вряд ли бы помогло.

Джон сказал, что его бригада пришла к такому же выводу; 15 минут непрямого массажа сердца ни к чему не привели. Ситуация казалась безвыходной. Среди тех, кто пришел на помощь, был главный анестезиолог, который находился в операционной, когда больному давали наркоз. После его ухода все шло своим чередом, но Джон полагал, что кто-то все-таки совершил ошибку.