Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Группа ознакомила меня с результатами эксперимента по каждой больнице отдельно, и оказалось, что везде внедрение чек-листа привело к существенному снижению количества хирургических осложнений. В семи больницах из восьми уменьшение выражалось двузначными цифрами в процентах.

Чек-лист не стал пустым звуком.

В январе 2009 г. New England Journal of Medicine опубликовал результаты нашего исследования в разделе «Срочно в номер». Но слухи о результатах использования чек-листов стали распространяться еще раньше – после того, как эти результаты получили пилотные объекты. В вашингтонских больницах узнали о том, чего мы достигли в Сиэтле, и сами начали внедрять чек-листы. Вскоре они стали сотрудничать со страховщиками, компанией Boeing и губернатором, чтобы внедрять чек-листы по всему штату и собирать подробную информацию. В Великобритании руководитель хирургического отделения больницы Святой Марии лорд Дарзи тем временем был назначен министром здравоохранения. Когда он и британский представитель в ВОЗ сэр Лиам Дональдсон (один из инициаторов этого хирургического проекта) ознакомились с результатами, они начали кампанию по внедрению чек-листов по всей стране.

Реакция хирургов была неоднозначной. Хотя заполнение чек-листа не отнимало времени, а некоторые больницы даже сообщили о его экономии, многие боялись, что зря потратят несколько драгоценных минут. Были и такие хирурги, которые утверждали, что предлагаемые нами результаты недостаточно обоснованны. И это правда. В наших восьми больницах мы наблюдали улучшения по части введения антибиотиков, уменьшающих инфицирование, контроля за подачей кислорода во время операций, идентификации больного и предупреждения ошибочных процедур до того, как сделан разрез. Но эти улучшения не объясняют причин, по которым стало меньше таких осложнений, как, например, кровотечения. Мы предполагали, что ключевую роль сыграло улучшение отношений в коллективе. Это подтвердили точечные опросы членов хирургических бригад, выходящих из операционной. После внедрения чек-листов обнаружилось соответствие между уровнем коллективизма в хирургической бригаде и отсутствием вреда для больного – чем слаженнее трудилась команда, тем меньше было хирургических осложнений.

Пожалуй, наиболее показательными оказались рассказы самих сотрудников. Более 250 хирургов, анестезиологов, медсестер и других медработникиков анонимно заполняли анкеты спустя три месяца после внедрения чек-листа. Сначала почти все были настроены весьма скептически. Но к концу тестового периода 80 % опрошенных сообщили, что чек-лист легко использовать, он не отнимает много времени и делает хирургическое лечение более безопасным. Из всех опрошенных 78 % сообщили, что действительно использовали чек-лист, что позволило избежать хирургических ошибок.

Тем не менее определенный скептицизм оставался. Ведь 20 % считали, что чек-лист сложен, отнимает много времени и не дает никаких результатов.

Затем мы задали сотрудникам еще один вопрос: «Если бы вам делали операцию, то вы хотели бы, чтобы врачи воспользовались чек-листом?»

Утвердительно ответили 93 % опрошенных.

Глава 8

Герой эпохи чек-листов

Чек-листы открывают перед нами новые возможности не только в медицине, но и в других областях. Даже самым опытным из нас принесет пользу понимание того, в чем коренятся ошибки и неудачи и где пригодится дополнительный контроль. Но будем ли мы его осуществлять? Готовы ли мы к осознанию этой идеи? Вопрос пока остается открытым.

Возьмем чек-лист для безопасной хирургии. Если кто-то создаст лекарство, способное предотвращать послеоперационные осложнения хотя бы приблизительно с той же эффективностью, с какой это делает чек-лист, то мы сразу же увидим телерекламу со звездами средней руки, превозносящими достоинства нового препарата. Докторам будут предлагать бесплатные ужины в ресторане только за то, чтобы они начали это лекарство прописывать. Его начнут исследовать в рамках государственных программ. Конкуренты устремятся создавать новые и более совершенные варианты такого лекарства. Если бы чек-лист был медицинским аппаратом, мы бы организовали на него спрос, устраивая его практическую демонстрацию на хирургических конференциях. Тогда хирурги стали бы убеждать свое руководство в необходимости приобрести прибор, поскольку нельзя игнорировать возможность повышения качества медицинской помощи.

Именно это произошло, когда в XXI в. появились такие заманчивые хирургические роботы – аппараты с дистанционным управлением стоимостью $1,7 млн, призванные расширить возможности хирургии при лапароскопических операциях, облегчить манипулирование внутри тела пациента и сократить количество осложнений. Однако если сравнивать с обычной лапароскопией, то роботы существенно повышают себестоимость операций и доказали свою эффективность всего в нескольких типах хирургических вмешательств. Тем не менее больницы в США и других странах тратят на них миллиарды долларов.

А что происходило с чек-листом? Про него тоже не забыли. С момента публикации результатов внедрения чек-листа ВОЗ по обеспечению безопасной хирургии более десятка стран, включая Австралию, Бразилию, Канаду, Коста-Рику, Эквадор, Францию, Ирландию, Иорданию, Новую Зеландию, Филиппины, Испанию и Великобританию, официально заявили об использовании различных вариантов чек-листов в своих больницах. В некоторых странах дополнительно собирается статистика, позволяющая судить, насколько успешно произошло внедрение. В США больничные ассоциации 20 штатов заявили о своем желании присоединиться к этой кампании. К концу 2009 г. примерно 10 % американских больниц либо внедрили чек-лист, либо предприняли шаги в этом направлении. В других странах такому примеру последовали более 2000 больниц.

Это все вдохновляло. Однако мы, врачи, были еще далеки от того, чтобы проникнуться этой идеей. Чек-лист оказался в наших операционных благодаря давлению либо извне, либо сверху. Его внедряли по инициативе чиновников, которых хирурги не считают своими друзьями, или же ответственных за безопасность в больницах лиц, которые тоже не в большом почете. В определенных случаях чек-лист приносил главный хирург, что мешало осознанному внедрению нововведения и делало его весьма формальным. Его рассматривали как источник раздражения и посягательство на личные права врача. Вот мой больной, вот моя операционная, и мое личное дело, как я делаю операцию, если я за нее несу ответственность. А кто эти люди, которые указывают мне, как я должен выполнять свою работу?

С другой стороны, если хирург решает использовать чек-лист, то какая разница, делает он это по убеждению или скрепя сердце? Главное, чтобы пользовался.

Но на самом деле все имеет значение. Никто не ставил целью заставить людей просто ставить «галочки» в квадратиках. Главное было создать культуру коллективной работы и укрепить дисциплину. И если мы поймем, какие перед нами открываются перспективы, то двухминутный чек-лист ВОЗ станет только началом. Это универсальное средство, не требующее ничего, кроме перечня контрольных вопросов, поможет выявить ряд проблем, характерных для большинства операций, и использующие его хирурги будут способны достичь намного большего. Мы сможем внедрить, например, специализированные чек-листы для эндопротезирования тазобедренного сустава, операций на поджелудочной железе, реконструкции аорты при аневризме, а также исследовать наши основные методики на предмет предупреждения ошибок с помощью дополнительного контроля. Мы можем разработать даже чек-листы для чрезвычайных обстоятельств, таких, какие бывают в авиации. Скажем, чек-лист, необходимый при остановке сердца, как в случае, о котором мне поведал мой друг Джон, когда врачи забыли, что причиной может быть передозировка калия.

За пределами операционной врачи выполняют сотни, а может быть, даже тысячи различных процедур, которые не менее опасны, чем ошибки хирургов. Возьмем, к примеру, лечение таких болезней, как инфаркт миокарда, инсульт, передозировка наркотиков, пневмония, почечная недостаточность и апоплексический удар. Можно назвать еще множество ситуаций, которые лишь внешне кажутся простыми. К ним относится, допустим, обследование больного, жалующегося на боли в голове или в груди, а также на предмет выявления узелков в легких или уплотнений в молочной железе. Все эти процедуры связаны с риском, неопределенностью и сложностью и по этим причинам могут быть включены в чек-лист как часть повседневной практики при оказании медицинской помощи. Хорошие чек-листы могут стать столь же полезными врачам и медсестрам, как хорошие стетоскопы (влияние которых на качество лечения больных, в отличие от чек-листов, никогда не проверялось). Без ответа пока остается очень трудный вопрос: сможет ли медицинская культура воспользоваться открывающимися возможностями?