Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Перед тем как пилоты запустили двигатели, они выполнили все как положено, с тщательностью, которая редко встречается у представителей других профессий. Полностью отработали все чек-листы, познакомились друг с другом и с другими членами экипажа. Затем обговорили план полета, возможные проблемы и то, как они их будут решать в случае возникновения. За эти несколько минут пилоты не только убедились в готовности воздушного судна к полету, но и превратились из отдельных личностей в слаженный коллектив, способный решать любые проблемы, которые могут возникнуть.

Конечно, Салленбергер и Скайлз могли бы с легкостью пропустить эти приготовления и не морочить себе голову. Общий стаж членов экипажа превышал 150 лет. Целых 150 лет они без конца отрабатывали один чек-лист за другим, шлифовали их на тренажерах и изучали ежегодные обновления. Основную часть времени все эти процедуры казались лишенными смысла. Члены экипажа уже не раз сталкивались с аварийными ситуациями, но мечтали отлетать так, чтобы за их карьеру ни разу не произошло никаких нештатных ситуаций. Хотя, по их мнению, шансы, что случится что-то ужасное, исключительно малы, значительно меньше, чем вероятность неудачи в медицине, инвестиционном, юридическом или других видах бизнеса, но тем не менее они провели все положенные проверки.

Однако так было не всегда. Еще в 1970-е гг. пилоты некоторых авиалиний проводили предполетную подготовку спустя рукава, как бы тщательно эта процедура ни была разработана, мотивируя это тем, что в своей летной практике они не сталкивались с проблемами. Можно было услышать, как летчики говорили: «Пусть все идет, как идет». Или «Я – капитан, это мое воздушное судно, и не тратьте мое время попусту!» Рассмотрим, например, печально известную авиакатастрофу в 1977 г. в Тенерифе, в которой погибло самое большое количество людей за всю историю авиации. Два авиалайнера Boeing-747 столкнулись на большой скорости в тумане на Канарских островах на взлетно-посадочной полосе. Погибли 538 человек. Командир одного из воздушных судов, принадлежавших компании КLМ, неверно понял распоряжения диспетчера, посчитав, что ему разрешили взлет и проигнорировав замечание второго пилота о том, что инструкции диспетчера были нечеткими. Однако они касались другого рейса – компании Pan American, который должен был взлетать с другого конца той же взлетно-посадочной полосы. Второй пилот переспросил, кому запрещен взлет, но командир ответил, что его запретили самолету Pan American, и продолжил движение по полосе.

Однако командир оказался неправ. Второй пилот это заметил, но летчики не были готовы к такой ситуации. Они не сделали ничего, чтобы стать коллективом. В результате второй пилот не поверил, что у него есть право и даже обязанность остановить командира и разрешить недоразумение. Первому пилоту было позволено двигаться дальше и погубить всех.

Страх, который люди испытывают перед необходимостью соблюдать некий протокол, объясняется его жесткостью. Они думают, что, углубившись в чек-лист, превратятся в бездумные автоматы, которые не в состоянии справиться с проблемами реального мира, находящегося за лобовым стеклом кабины самолета. Однако если чек-лист разработан правильно, то от пилота требуется совершенно обратное. Чек-лист избавляет человека от бездумных действий, от той рутины, которой не должен заниматься его мозг («Установлен ли фиксатор подъемника телетрапа?», «Вовремя ли пациент получил антибиотики?», «Успели ли менеджеры продать все акции?», «Все ли юристы читают одну и ту же страницу дела?»), позволяя ему уделять внимание более сложными делам («Где мы должны приземлиться?»).

Вот пример одного из самых удачно разработанных чек-листов, с которыми мне приходилось сталкиваться, – чек-лист на случай остановки двигателя на одномоторном самолете Cessna. С ним случилось то же самое, что и с самолетом компании US Airways, севшем на воду Гудзона, за тем исключением, что на Cessna пилот только один. Чек-лист сокращен до шести пунктов, например таких: убедиться, что вентиль подачи топлива открыт, а запасной топливный насос включен, и т. д. Однако первым пунктом в чек-листе идет потрясающая формулировка: ПРОДОЛЖАЙТЕ ПИЛОТИРОВАНИЕ. Это объясняется тем, что летчик так отчаянно пытается снова запустить двигатель, что крушение происходит по причине перегрузки мозга, поскольку пилот начинает думать о том, что пошло не так, и забывает о своей главной задаче – управлении самолетом. Поэтому дело не в функциональной жесткости чек-листа, а в том, чтобы увеличить шансы людей на выживание.

Примерно через 90 секунд после взлета самолет компании US Airways, выполнявший рейс 1549, на высоте 1000 м столкнулся со стаей гусей. Это произошло так неожиданно, что первым желанием Салленбергера было спуститься ниже. Гуси бились о лобовое стекло кабины и двигатели настолько громко, что этот звук зарегистрировал бортовой речевой самописец. Как впоследствии сообщали СМИ, самолеты сталкиваются с сотнями тысяч птиц без всяких последствий. Но случаи, когда в авиадвигатель попадают сразу две птицы, довольно редки. Нужно учесть, что его конструкция позволяет бороться с птицами, перемалывая их тела почти до жидкого состояния. Однако канадские гуси значительно превышают по размерам других птиц и порой весят больше 4 кг, поэтому против них авиадвигатели бессильны. Их устройство таково, что при попадании такой большой птицы они заглушаются без взрыва и поражения крыльев самолета или пассажиров своими обломками. Именно это произошло с самолетом A320, когда возникла редчайшая ситуация – попадание сразу трех гусей в двигатели, отчего их мощность сразу уменьшилась.

Как только это произошло, Салленбергер принял два основных решения: переключить управление со второго пилота Скайлза на себя и садиться на воду Гудзона. Оба решения казались естественными и были приняты почти инстинктивно. Не прошло и минуты, как стало ясно, что у самолета недостаточно скорости, чтобы вернуться в аэропорт Ла Гуардия или сесть на полосу в Тетерборо, штат Нью-Джерси, как предлагали диспетчеры воздушного движения. Что касается управления самолетом, то оба пилота были достаточно опытными, правда, Салленбергер больше часов налетал именно на этом аэробусе. Нужно было предпринять меры, чтобы не столкнуться с небоскребами Манхэттена и мостом Джорджа Вашингтона, который виднелся в левое стекло кабины. Скайлз совсем недавно прошел обучение способам выхода из аварийных ситуаций на A320, поэтому буквально только что работал с чек-листами, которые могли им пригодиться.

Салленбергер стандартными фразами предупредил, что взял управление на себя. Скайлз подтвердил, что понял командира. Ни споров, ни даже дискуссии о том, что делать дальше, не было. Предшествующая подготовка пилотов сделала из них команду. Салленбергер стал искать ближайшее безопасное место для приземления, а Скайлз должен был заняться чек-листами на случай выхода из строя двигателей и понять, можно ли вновь их запустить. Если не считать механического голоса системы предупреждения о возможности столкновения с землей, который без остановки твердил «Набрать высоту!», в кабине была полнейшая тишина, поскольку каждый пилот был занят выполнением своих функций и следил за партнером, чтобы не нарушить координацию действий.

Каждый из летчиков выполнял свою роль. Мы считаем второго пилота чем-то второстепенным, человеком, которому доверяются некоторые задачи, чтобы он не бездельничал. Но если учесть сложность современных самолетов, то второй пилот так же необходим для успешного полета, как анестезиолог – для успешного проведения операции. Первый и второй пилот по очереди управляют самолетом, следят за работой приборов и выполняют функции в соответствии с чек-листами. Когда что-то идет не так, то трудно сказать, какому из пилотов бывает труднее. Их самолет мог планировать еще только 3,5 минуты. За это время Скайлз должен был убедиться в том, что сделал все возможное, чтобы вновь запустить двигатели, и, если это сделать не удастся, подготовить самолет к вынужденной посадке на воду. Однако для перезапуска только одного двигателя обычно требуется больше времени, чем у них было в запасе, поэтому пришлось принять ряд решений.

Скайлз понимал, что перезапуск двигателей повышает шансы на выживание, и решил за минимально короткий срок отработать чек-лист с перечнем действий в случае их отказа. Он не знал степень повреждения двигателей, однако восстановления хотя бы минимальной мощности было бы достаточно, чтобы дотянуть до аэропорта. В конце концов Скайлз решил завершить процедуру перезапуска обоих двигателей. Эти действия эксперты потом сочтут «поразительными», учитывая время, которое у него было, и невозможность их воссоздания на тренажере.

– Закрылки? – произнес Салленбергер.

– Выпущены! – ответил Скайлз.

Салленбергер сосредоточился на посадке самолета на воду. Но даже в это время он не был предоставлен самому себе. Как впоследствии писал журналист и летчик Уильям Лангевише, электродистанционная система управления была спроектирована таким образом, чтобы помочь пилотам совершить плавное планирование, не имея для этого особых навыков. Система исключает дрейф и рыскание, а также автоматически согласует положение руля с креном крыльев. Для оптимального спуска на экран Салленбергера выводилась зеленая точка. Система обеспечивает самолету оптимальный угол, препятствуя любому заваливанию, при котором воздушное судно теряет способность планировать. Она освободила Салленбергера от второстепенных задач, позволив ему сосредоточиться на безопасной посадке авиалайнера рядом с паромами, чтобы облегчить спасение пассажиров и держать крылья самолета параллельно воде во время приводнения.