Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

– Закрылки? – произнес Салленбергер.

– Выпущены! – ответил Скайлз.

Салленбергер сосредоточился на посадке самолета на воду. Но даже в это время он не был предоставлен самому себе. Как впоследствии писал журналист и летчик Уильям Лангевише, электродистанционная система управления была спроектирована таким образом, чтобы помочь пилотам совершить плавное планирование, не имея для этого особых навыков. Система исключает дрейф и рыскание, а также автоматически согласует положение руля с креном крыльев. Для оптимального спуска на экран Салленбергера выводилась зеленая точка. Система обеспечивает самолету оптимальный угол, препятствуя любому заваливанию, при котором воздушное судно теряет способность планировать. Она освободила Салленбергера от второстепенных задач, позволив ему сосредоточиться на безопасной посадке авиалайнера рядом с паромами, чтобы облегчить спасение пассажиров и держать крылья самолета параллельно воде во время приводнения.

В это время три бортпроводницы – Шейла Дейл, Донна Дент и Дорин Уэлш – выполняли то, что им предписывала инструкция в такой ситуации. Они попросили пассажиров нагнуть головы и обхватить колени, приготовившись таким образом к приземлению. Ощутив удар о воду и увидев ее в иллюминаторы, бортпроводницы сказали пассажирам, что нужно надеть спасательные жилеты. Когда самолет полностью остановился, они мгновенно открыли двери, чтобы люди не тратили время на сбор своих вещей или не надували спасательные жилеты внутри самолета. Уэлш, находившаяся в конце салона, вынуждена была бродить по грудь в ледяной воде, проникавшей через разодранный фюзеляж. Только два из четырех выходов были безопасны для эвакуации пассажиров. Тем не менее бортпроводницам удалось вывести всех людей из тонущего самолета за три минуты, т. е. за время, которое положено по инструкции.

Когда эвакуация еще продолжалась, Салленбергер прошел в хвост самолета, чтобы проверить, не остались ли в салоне пассажиры и какие повреждения получило воздушное судно. В это время Скайлз оставался в кабине и отрабатывал чек-лист эвакуации пассажиров, убеждаясь, в частности, что причины возгорания отсутствуют. Только отработав карту, он вышел из самолета. Подошедшей флотилии паромов и катеров оказалось более чем достаточно, чтобы подобрать всех с воды. Воздух в наполовину пустых топливных баках устойчиво держал самолет на плаву. У Салленбергера появилось время, чтобы еще раз все проверить. Он снова прошелся по салону, чтобы убедиться, что он пуст, и только после этого покинул самолет.

Весь процесс прошел на удивление гладко. Салленбергер рассказал журналистам, что после посадки самолета Джефф Скайлз и он одновременно повернулись друг к другу и почти в унисон произнесли одну и ту же фразу: «А это оказалось не так страшно, как я думал!»

И кто же был героем в этом случае? Бесспорно, налицо невероятное везение, сыгравшее огромную роль. Авария произошла в светлое время суток, что позволило пилотам найти безопасное место для приземления. По счастливой случайности рядом оказалось много катеров, которые быстро пришли на помощь, и пассажиры не успели переохладиться.

Птицы столкнулись с воздушным судном на достаточно большой высоте, что позволило не задеть мост Джорджа Вашингтона. Самолет приводнился по течению, а не против течения или на океан, что уменьшило разрушения при посадке.

Но, хотя им улыбалась удача, все 150 пассажиров и пять членов экипажа могли в тот день погибнуть. Спасло людей нечто более исключительное, чем удача, что-то более важное и, если хотите, героическое. Экипаж рейса 1549 показал свою способность в самой тяжелой ситуации действовать строго в соответствии с инструкциями, сохранять спокойствие в сложных условиях и правильно понимать, когда нужно импровизировать, а когда этого делать не стоит. Пилоты и бортпроводницы хорошо представляли, как действовать в сложной, отчаянной ситуации. У экипажа было понимание того, как работать единым коллективом, он был готов к этому задолго до того, как ситуация стала аварийной.

Именно это было необычным. Именно это должно называться героизмом в современную эпоху. Именно в этих качествах мы нуждаемся в нашем огромном мире.

Во всех профессиях, требующих образования, есть понятие профессионализма и определенный кодекс поведения. Именно в этих рамках формируются идеалы и обязанности. Иногда кодексы существуют в письменном виде, иногда – как некое понимание, но в каждом из них есть три общих элемента.

Во-первых, существует ожидание самоотверженности, т. е. того, что мы, те, кто принимает на себя ответственность за других, – врачи, юристы, учителя, представители властей, солдаты или летчики, – будем ставить выше всего заботу о тех, кто зависит от нас. Во-вторых, существует ожидание определенного мастерства, т. е. того, что мы будем стремиться к вершинам знаний и опыта. В-третьих, должна существовать вера в то, что мы сами будем делать все от нас зависящее, чтобы достичь этих высот.

Авиаторы добавляют еще четвертый компонент – дисциплину, т. е. безукоризненное следование инструкциям, и коллективизм. Эти представления не вписываются в лексикон большинства профессий, включая мою. В медицине мы отстаиваем «автономию» как путеводную звезду профессии, принцип, который абсолютно противоположен дисциплине. Но в мире, где успех зависит от масштаба предприятия, команд клиницистов, высокорискованных технологий и от знаний, объем которых слишком велик для человека даже с очень хорошей памятью, индивидуальная автономия вряд ли может быть той целью, к которой стоит стремиться. Она скорее похожа на протекционизм, чем на признак совершенства. В кодексах нашего профессионального поведения лишь изредка звучит понятие «коллегиальность». Совместная работа – это не просто хорошее отношение друг к другу, а еще и дисциплина.

Она дается труднее, чем доверие и мастерство и, пожалуй, труднее, чем самоотверженность. Мы от природы не отличаемся постоянством и не можем не совершать ошибок. Мы даже не можем удержаться от перекусов между основными приемами пищи. Мы не созданы для дисциплины. Нам нравятся новизна и восторг, а не тщательное отношение к деталям. Мы еще только должны вырабатывать в себе дисциплину.

Вероятно, именно поэтому в авиации создается система отношений, в которой дисциплина является нормой. Чек-лист для предполетной подготовки был создан группой военных летчиков в 1930-е гг., после чего стали появляться другие инструменты и регламенты. В Соединенных Штатах сегодня существует Национальный совет по безопасности на транспорте, который расследует все аварии. Его задача – независимо анализировать причины происшествий и дать рекомендации по их предупреждению в будущем. У нас есть национальные предписания, цель которых – внедрение таких рекомендаций в чек-листы в таком виде, в каком они могут реально уменьшить последствия катастроф.

Нужно отметить, что чек-листы не должны быть неизменными, иначе со временем они будут больше мешать, чем помогать. Даже самые простые из них должны постоянно пересматриваться и совершенствоваться. Авиапромышленность на всех чек-листах ставит дату выпуска, чтобы было видно, когда они в последний раз обновлялись. В конце концов, чек-лист – это всего лишь пособие. Если он не помогает, значит, при его составлении были допущены ошибки. Но если чек-лист может помочь, то мы не должны упускать такую возможность.

Мы всегда должны быть готовы использовать в своей работе компьютеры, которые открывают перед нами возможности автоматизации, предупреждающей ошибки. Они освобождают нас от огромного количества задач и уже избавили от необходимости что-то считать, а также обрабатывать, хранить и передавать информацию. Совершенно бесспорно, что технологии расширяют наши возможности. Однако им тоже не все под силу – действовать в условиях непредсказуемости или неопределенности, строить высокие дома или спасать жизни на операционном столе. Во многих отношениях технологии усложняют эти задачи. Они добавили еще один элемент сложности системам, от которых мы зависим, и заставили нас бороться с совершенно новыми типами отказов.

Одна из особенностей современной жизни состоит в том, что мы все зависим от систем, будь то большие коллективы людей, сложные технологии или совокупность того и другого. Одна из самых больших сложностей – сделать так, чтобы эти системы работали. Например, в медицине, если я хочу, чтобы мои больные получали самое лучшее лечение, то хорошо работать обязан не только я – вся совокупность всевозможных компонентов тоже должна взаимодействовать очень эффективно. В этом смысле здравоохранение похоже на автомобиль, как указывает Дональд Бервик, президент Института развития здравоохранения в Бостоне и один из наших самых известных мыслителей. В обоих случаях недостаточно иметь отличные компоненты.