Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

Рисунок 82. Показатели социального функционирования

Показатели ролевого функционирования, обусловленные психологическим состоянием пациента, представ-лены диаграммой на рисунке 83.

Рисунок 83. Показатели ролевого функционирования

Данные, представленные в диаграмме на рисунке 83, свидетельствуют о том, что показатель RE так же был значительно ниже нормы у пациентов после грыжесе-чения традиционными способами.

Рисунок 84. Показатели психологического здоровья

Такая же тенденция наблюдается и у показателя психологического здоровья (рис. 84).

У пациентов первой контрольной группы снижение показателя от нормы было на 14, после пластики по способу Лихтенштейна — на 9, а в группе сравнения — на 2.

Выраженность депрессии, неуверенности в жизни у пациентов после традиционной герниопластики обусловлена возможностью развития рецидива, несоответствием ощущений с ощущениями с контрлатеральной стороны.

У пациентов после аллопластики по способу Лихтенштейна угнетение психического здоровья было обусловлено ощущением инородного тела, постоянными болями в паховой области. У пациентов после аутопластики глубокого кольца и задней стенки пахового канала местными тканями с использованием швов без полного затягивания путем перемещения краев мышц с целью создания мышечной защиты глубокого кольца и задней стенки пахового канала почти не наблюдалось угнетение психического здоровья.

Заключение

Современная история хирургии грыж начинается со второй половины XIX века, когда были разработаны основные методы пластики при паховой грыже, которые имели широкую популярность и использовались более ста лет, а некоторые из них не утратили свою практическую значимость по настоящее время.

В истории лечения паховых грыж доминирующим является пластика, предложенная Бассини в 1884 году. Он впервые описал свою методику операции при паховых грыжах и заложил основы современного понимания ведущей роли задней стенки пахового канала в патогенезе грыжеобразования. Передняя пластика по Жирару-Спасокукоцкому начала внедряться почти одновременно с методом задней пластики. Эти методы быстро завоевали популярность как технически менее сложные и господствовали в герниологии до начало XXI века.

При герниопластике с использованием местных тканей частота рецидивов наблюдается более 10 % случаях. Эти методы предполагают натяжение тканей при сближении краев, которое в свою очередь противоречит основным хирургическим принципам.

В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрел метод Лихтенштейна.

Использование современных сетчатых протезов и большой накопленный опыт настораживают хирургов к имплантации эндопротеза.

Современной герниологии активно внедряется эндовидеохирургическая пластика, представленная лапароскопической аллопластикой. Однако, в последнее время появились сообщения о частоте рецидивов до 6 % при длительных сроках наблюдения. Осложнения редки, но при их возникновении весьма серьезны. Метод дорогой и требует общего обезболивания. Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями: при рецидивных и двусторонних грыжах, также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости.

Проблемы герниологии, связанные с послеоперационными осложнениями и рецидивами, несмотря на масштабы научного интереса и накопленный большой практический опыт, остаются наиболее актуальными среди хирургических заболеваний. Множество различных подходов, показаний к лечению и значительное количество методов лечения паховых грыж требуют разработки руководящих принципов для стандартизации лечения, минимизации осложнений и улучшения результатов.

Одной из основных проблем герниологии заключается в том, что многие научные данные по ключевым вопросам пластики при паховой грыже полученные в разные годы и разными авторами, не полностью соответствуют выполняемым оперативным вмешательствам. Отсутствие взаимосвязи между научными данными и оперативной хирургией не позволяют определиться с окончательным и востребованным вариантом герниопластики.

При косых паховых грыжах диаметр шейки грыжевого мешка от 0,5 до 1,4 см наблюдался у 65 (67,7 %), от 1,5 до 2,0 см — 24 (25,0 %), от 2,0 до 2,5 см — 7 (7,3 %) пациентов.

У 4 (9,5 %) пациентов с прямой паховой грыжей повреждение поперечной фасции имело место от глубокого кольца до лонного бугорка. Протяженность повреждения от 2,5 до 3,5 см наблюдалось у 32 (76,2 %) пациентов. У 6 (14,3 %) размеры повреждения были менее 2,5 см.

По этим данных получается, что минимальные размеры повреждения задней стенки при прямых паховых грыжах соответствуют максимальным размерам повреждения при косых паховых грыжах. Это связано с тем, что при прямых паховых грыжах соединительная ткань поперечной фасции, как было отмечено выше, является незрелой из-за нарушения метаболизма коллагена, поэтому и подвергается в большей степени повреждению.

При больших или пахово-мошоночных косых грыжах диаметр грыжевых ворот может быть в пределах 1-го см или меньше и, наоборот, при небольших паховых грыжах — до 2-х см или больше.

Значит, если грыжевые ворота небольших размеров и высокие цифры внутрибрюшного давления, то в грыжевой мешок продолжает заполняться его содержимым и увеличиваться в размерах. В такой ситуации обратное перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость затруднено. Создаются условия для формирования больших или пахово-мошоночных грыж. При этих грыжах хирургам часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда его содержимое вправить в брюшную полость до операции или во время операции бывает затруднено. При больших размерах грыжевых ворот содержимое грыжи легко вправляется в брюшную полость.

Прямой грыже, из-за наличия широких ворот, легче вернутся в брюшную полость, чем прокладывать путь в мошонку, чем и объясняется «дефицит» прямых пахово-мошоночных грыж.

Таким образом, в большинстве случаев, не размер грыжевого мешка определяет диаметр грыжевых ворот, а, наоборот, от диаметра грыжевых ворот зависит размеры грыжевого мешка.

Грыжесечение без учета анатомо-топографических особенностей и функциональных значений поперечной фасции, мышц, апоневроза наружной косой мышц живота и при отсутствии их раздельной пластики определяет высокую частоту рецидивов и осложнений.

Предлагаемый способ предусматривает выполнение анатомически обоснованной, простой и эффективной пластики при паховой грыже. Используемый нами способ предусматривает реконструкция глубокого пахового кольца и задней стенки пахового канала местными тканями с трехслойной раздельной пластикой поперечной фасции, мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота с внесением несложных, но эффективных коррекций в пластику каждого из них.

На сегодняшний день нет анатомической картины, в которой демонстрировались бы отделы, подвергаемые пластике при паховой грыже с их границами и расположением относительно друг от друга.

Исходя из научно-практической потребности, а также для дифференцированного проведения пластики косой