Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

Предлагаемый нами способ позволяет не только восстановить заднюю стенку в пределах повреждения, но и укрепить глубокое кольцо, используя такую возможность во время операции. При выполнении пластики мышечной ткани в первых трех отделах при косой паховой грыже мы фиксируем внутреннюю косую и поперечную мышцы рядом с паховой связкой, полностью исключив затягивание шва до упора. Это способствует восстановлению и сохранению запирательной функции внутренней косой и поперечной мышц и предотвращению рецидива.

Как было отмечено, при косой паховой грыже мы не ограничиваемся пластикой только первых 3-х отделов, но и укрепляем медиальный отдел. После пластики 4-го медиального отдела выполняем укрепление и первых трех отделов. Здесь мы исходим из метода Лихтенштейна, который предусматривает независимо от типа грыж укрепление всех отделов пахового треугольника.

При сочетании мышечной слабости у глубокого кольца и нарушения метаболизма коллагена поперечной фасции формируются так называемые «панталонные» грыжи.

Предложенный и применяемый нами дифференцированный подход к лечению косой и прямой паховой грыжи с раздельной пластикой поперечной фасции, боковых мышц и апоневроза позволяет значительно снизить количество рецидивов, послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

За анализируемый период по поводу паховой грыжи оперированы 134 женщины. По методу Жирара-Спасокукоцкого — 43 (32,1 %); по Мартынову — 31 (23,1 %); по Бассини — 24 (17,9 %); по Лихтенштейну — 19 (14,2 %) и по предлагаемому нами способу — 17 (12,7 %) пациенток. Рецидивная паховая грыжа имелась в 4 (3,0 %) случаях. Они все ранее были оперированы по методу Жирара-Спасокукоцкого. Этот метод является наиболее часто применяемым хирургами, но в тоже время является нежелательным для пластики паховой грыжи у женщин.

Герниопластика при паховой грыже у женщин выполняется значительно проще, чем у мужчин. После иссечения грыжевого мешка глубокое кольцо зашиваем полностью. Затем отдельными швами мышцы подтягиваются и фиксируются у паховой связки над круглой связкой матки. Апоневроз восстанавливаем в виде дубликатуры, а поверхностное кольцо закрываем полностью.

Имеются отличия по частоте и по характеру формирования бедренных грыж у мужчин и женщин. Бедренные грыжи в основном встречаются у женщин и редко у мужчин. У женщин паховая грыжа, продвигаясь по паховому каналу, встречает серьезный заслон со стороны мышц и трудности в преодолении прочности узкого поверхностного кольца. Находясь в такой ситуации, паховая грыжа ищет слабое место в топографии пахового канала, которым и является у женщин бедренное кольцо, куда и устремляется грыжа.

Грыжевой мешок косой паховой грыжи в своем развитии может отклониться в сторону и образовывать грыжу, располагающуюся между брюшиной и поперечной мышцей, между поперечной и внутренней косой мышцами, между внутренней косой мышцей и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Эти варианты расположения редки, но помнить о них необходимо (10).

Глава VI. Динамика послеоперационных показателей

6.1. Оценка боли при разных способах пластики

С целью получения достоверных данных по травматичности оперативного вмешательства была проведена сравнительная оценка уровня боли пациентов после герниопластики традиционными натяжными способами, способом Лихтенштейна и нашим собственным способом. Наши наблюдения показали, что выраженность болевого синдрома связана не только с болевым порогом, но и травматичностью оперативного вмешательства.

Уровень боли оценивали в течение двух суток после операции, т. к. на 3 сутки боли практически не беспокоили пациентов (таблица 6).

Данные, представленные в таблице 6, свидетельствуют о том, что в первые сутки, наиболее выраженные боли в области послеоперационной раны отмечали пациенты с натяжной аутопластикой и аллопластикой по Лихтенштейну. При пластике местными тканями боли были связаны с натяжением и сдавлением мышечной ткани, нарушением иннервации, ухудшением микроциркуляции, развитием ишемии и гипоксией тканей.

Таблица 6. Оценка боли пациентами сравниваемых групп

* — По xu-квадрат межгрупповое сравнение (по сравнению с предлагаемым способом) показателя статистически значимо различается (р < 0,05)

После не натяжной аллопластики по Лихтенштейну пациенты так же отмечали выраженные боли в паховой области, что, по нашему мнению, связано с травмой нервов при фиксации сетки.

Наиболее благоприятно протекал послеоперационный период у пациентов в группе сравнения. Различие интенсивности болевого синдрома при традиционных методах и аллопластике было статистически не значимым, а между ними и предлагаемым нами способом статистически значимым.

Ретроспективный анализ историй болезни выявил, что в группе сравнения пациенты первые сутки после операции получали инъекции наркотических анальгетиков 1 или 2 раза с отменой на вторые сутки. В контрольной группе пациенты получали наркотические анальгетики в течение 2 суток. Группа пациентов с вправлением грыжевого мешка в брюшную полость отмечала менее выраженные боли в раннем послеоперационном периоде, чем те пациенты, которым грыжевой мешок прошивали у шейки, перевязывали и отсекали. Это было связано с прошиванием, лигированием и отсечением брюшины грыжевого мешка. Пациенты, которым было выполнено ушивание поперечной фасции вместе с мышцами, а также апоневроза с мышцами, отмечали более интенсивный болевой синдром, связанный с натяжением лигатуры до упора на этих тканях, нарушением кровотока, иннервации, развитием ишемии и гипоксии.

Пациенты контрольных групп (после натяжной аутопластики местными тканями и аллопластики по способу Лихтенштейна) начинали активно обслуживать себя только на третьи сутки, а в группе сравнения большая часть (75,6 %) пациентов активно обслуживали себя уже в конце первых суток после операции. Это связано с отсутствием натяжения и ишемии тканей, а также асептического воспалительного процесса в тканях.

Сроки стационарного лечения также отличались в зависимости от использованного способа пластики задней стенки: в группе пациентов с натяжной аутопластикой они достигали 10,5+2,9 койко — дней, после аллопластики по способу Лихтенштейна — 7,2+1,4 койко — дней (р < 0,05), при использовании разработанного нами способа — 6,5+2,2 койко — дней (p > 0,05).

Таким образом, течение раннего послеоперационного периода и развитие рецидива связаны с несколькими факторами: натяжением, ишемией, гипоксией тканей и с выраженностью асептической воспалительной реакции на алломатериал. Преимуществом не натяжной аутопластики является экономичность способа (экономия средств на приобретение эндопротеза), отсутствие воспалительной реакции на полипропиленовую сетку, натяжения, ишемии и гипоксии тканей.

С целью оценки