Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

Мышечная ткань является нежной и легкоранимой и к ней надо относиться деликатно, так же как к элементам семенного канатика, которым недопустима компрессия.

Если оперирующий хирург от понимания этого механизма перейдет к его выполнению, то можно утверждать о его высоком мастерстве в пластике мышечной ткани при паховой грыже. Выполненная мышечная пластика по предлагаемому способу препятствует повторному выходу косой паховой грыжи через глубокое кольцо, способствует снижению количества осложнений и улучшению качества жизни.

Нас так же интересует не менее важный вопрос, который связан с пластикой поверхностного кольца и ее значение в противостоянии рецидиву.

Прочность 1–3 отделов апоневроз наружной косой мышцы живота обеспечивает во всех случаях, в 4 отделе он раскрывается для формирования поверхностного кольца, а обеспечить его надежную пластику может только в 87,6 % случаях, когда имеется щелевидная или овальная его форма. При треугольной форме расстояние между медиальной ножкой и медиальным отделом паховой связки составляет более 2,8 см, при котором их сшивание приводит к несостоятельности шва и развитию рецидива.

При косой паховой грыже и наличии щелевидной формы содержимое грыжевого мешка образует «затор» у поверхностного кольца и оказывает давление на апоневроз, вызывая расхождение продольно расположенных волокон апоневроза. При этом волокна апоневроза расходятся друг от друга на расстоянии 2–3 мм. В этих случаях содержимое грыжевого мешка не может расширить или разрушить поверхностное кольцо, т. к. его наружная полуокружность формирована волокнами, которые располагаются в поперечном направлении. При выполнении пластики нам всегда приходится рассекать кольцо. Если имеется треугольная форма поверхностного кольца, то грыжа проходит через него транзитом, не вызывая расхождение волокон апоневроза. Прямая паховая грыжа не образует «затор» у поверхностного кольца и не вызывает расхождение волокон апоневроза, т. к. ее грыжевые ворота широкие и располагаются вблизи поверхностного кольца. Эти особенности позволяет прямой грыже «штурмовать» поверхностное кольцо в основном из брюшной полости. В редких случаях эти данные могут быть искажены в зависимости от объема содержимого грыжевого мешка и степени его воздействия на область поверхностного кольца.

Таким образом, если во время операции мы наблюдаем расхождение волокон апоневроза, то это значит, что у пациента имелась щелевидная форма поверхностного кольца. При отсутствии расхождения волокон апоневроза — треугольная форма. В этом случае полное закрытие или реконструкция поверхностного кольца, препятствующие возникновению рецидива, является невозможной без выполнения послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота.

Овальная форма поверхностного кольца занимает промежуточное состояние, когда в одних случаях, при ее максимальных поперечных размерах не будет разволокнения апоневроза, а при меньших поперечных размерах будет расхождения волокон. Обычно расхождение наблюдается между двумя или тремя волокнами напротив верхнего угла поверхностного кольца, где апоневроз раскрывается, образуя медиальную и латеральную ножки. Место, где волокна расходятся, является ориентиром для выполнения разреза апоневроза.

Нами разработан и с успехом используем простой способ для исключения натяжения шва при пластике поверхностного кольца. После завершения мышечной пластики выполняем надрез медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота в поперечном направлении напротив семенного канатика длиной 6–7 мм.

После выполнения этого надреза края расходятся на 7–8 мм под углом около 60–65 градусов. Первый шов накладываем под визуальным контролем между медиальной ножкой поверхностного кольца, которая сместилась к лонному бугорку на ширину разреза, вернее она «свисает» в сторону паховой связки и сближается с ней, и медиальным отделом паховой связки. В тех случаях, когда расстояние между этими сшиваемыми тканями составляет 2,8 см и более, можно наблюдать, как острый угол надреза становиться тупым, т. е. надрез обладает дополнительным запасом для необходимого снижения натяжения между сшиваемыми тканями пахового промежутка. В случае расположения семенного канатика над апоневрозом выполняем надрез и латерального листка. Если семенной канатик располагается над поперечной фасцией или над мышцами, то выполняем надрез только медиального листка в проекции 3-го отдела. Сшивание краев надреза не составляет технических сложностей.

Если допустить, что, выполненная по предлагаемому способу мышечная пластика вдруг дала «осечку», то предлагаемая пластика поверхностного кольца станет вторым прочным оборонительным рубежом.

Таким образом, предлагаемая пластика гарантирует двойную защиту, мышечную и апоневротическую, от рецидива. При классических методах пластики паховых грыж именно пластика поверхностного кольца является единственным оборонительным рубежом против рецидива, что наблюдается 87,6 % случаев.

Особенности пластики при паховой грыже определяются местом расположения семенного канатика. Если семенной канатик расположен над поперечной фасцией, то мышцы и апоневроз закрывают первые три отдела. Над мышцами — мышцы закрывают 1-й и 3-й, а апоневроз — 1-й, 2-й и 3-й отделы. Над апоневрозом — мышцы закрывают 1-й и 3-й, а апоневроз — 1-й, 3-й и 4-й отделы. При первых двух вариантах выполняется реконструкция поверхностного кольца. При расположении семенного канатика над апоневрозом поверхностное кольцо закрывается полностью.

Описание хода операции. Данные до операции: паховая грыжа овальной формы, вправляется в брюшную полость, размеры грыжи 4×6 см, поверхностное кольцо диаметром 1,8 см (щелевидная форма). Под местной анестезией (или СМА) разрезом выше паховой связки соответственно глубокому и поверхностному кольцам рассечены кожа, подкожная клетчатка. На апоневрозе имеется расхождение его волокон, разрез апоневроза выполнен в области расхождения волокон. Паховая связка выделена от лонного бугорка до верхней границы 1-го отдела. Имеется липома 2×3 см, которая выделена до уровня глубокого кольца, перевязана и удалена. Медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота отслоен от мышц на глубину до 2 см. Медиальная ножка мобилизована до лонной кости. Выделен грыжевой мешок, его размеры 4×8 см, вскрыт, содержимое прядь сальника, она вправлена в брюшную полость. Шейка грыжевого мешка диаметром до 2 см. Грыжевой мешок прошит у шейки и отсечен. Использована нитка на культи для наложения П-образного шва на дефект поперечной фасции. Семенной канатик освобожден от глубокого кольца до поверхностного кольца, и взять на держалку. Внутренняя косая и поперечная мышцы подведены и фиксированы к глубокому отделу паховой связки, создавая мышечную манжетку вокруг семенного канатика. Таким же образом выполнена мышечная пластика 3-го отдела.

Выполнен надрез медиального листка наружной косой мышцы живота длиной 6–7 мм и первый шов наложен между медиальной ножкой поверхностного кольца и местом прикрепления паховой связки к лонному бугорку для полного закрытия поверхностного кольца. На латеральном листе выполнен надрез напротив семенного канатика, после чего он ушит над медиальным листком в виде дупликатуры. Семенной канатик оставлен над апоневрозом. Наложены швы на кожу с оставлением резинового дренажа.

Послеоперационные осложнения в группе сравнения распределились: гематома раны — 0,7 %, инфильтрат — 1,4 %, отек мошонки