Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

и прямой паховой грыжи, нами определены 4 отдела, подвергаемые пластике, согласно анатомо-топографическому строению, их предназначению, особенностям пластики и соответствию формам грыж. Каждый отдел имеет свою самостоятельность с четко обозначенными границами, и вместе они составляют одно единое целое — паховый треугольник.

Наиболее значимой является пластика 2-го отдела при косой паховой грыже и 4-го отдела при прямой грыже, но обязательным условием является укрепление 3-го отдела и восстановление 1-го отдела, т. е. при обеих формах грыжи пластике подвергаются все 4 отдела пахового треугольника.

Более подробно рассмотрим 4-й медиальный отдел. Он соответствует паховому промежутку и расположенному в нем поверхностному кольцу. Необходимо отметить, что наружные и нижние границы пахового промежутка и поверхностного кольца, а также их высота, совпадают. Относительно формы — ее необходимо определить только как форму поверхностного кольца.

По данным Т. Ф. Лавровой (1979), А. В. Черных с соавт. (2016) от расположения нижнего края внутренней косой и поперечной мышц относительно паховой связки определяют различия форм и высоты пахового промежутка, от которых, как они считают, зависит быть или не быть паховой грыже.

Полученные данные позволили нам определиться с высотой и формой поверхностного кольца. Из 121 пациентов у 15 (12,4 %) имелась треугольная форма поверхностного кольца. У большинства из них высота была меньше 2 см. Полученные данные позволяют констатировать, что никакой определенной взаимозависимости между высотой и формой пахового промежутка не имеется. Высота может быть небольшой, а форма при этом может быть треугольной, и наоборот.

Высота медиального отдела не имеет значения для пластики при паховой грыже. Действительно, высота определяет продольный размер, а швы на все ткани пахового треугольника накладываются в поперечном направлении. Нас интересует поперечное расстояние между сшиваемыми тканями, от которого прочность пластики находится в прямой зависимости.

Форму поверхностного кольца определяет расстояние между местом фиксации латеральной ножки относительно места фиксации медиальной ножки.

По полученным данным расстояние между местами прикрепления ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см, а форма — щелевидная. У 49 (40,5 %) пациентов расстояние было от 2,2 до 2,7 см, а форма — овальная. У 15 (12,4 %) — 2,8–3,2 см, а форма — треугольная. Мы наблюдаем наличие широкого диапазона различия между точками фиксации ножек поверхностного кольца.

По данным С. С. Хариас с соавт. (2009) наружное отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из которых прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лонному сращению. Размеры наружного отверстия — поперечные 1,2–3 см, продольные 2,3–3 см.

Полученные нами данные не согласуются о взаимосвязи расположения нижнего края внутренней косой мышцы с возможностью формирования паховой грыжи.

Расстояние от нижней границы 4-го отдела до глубокого кольца в среднем составляет 4,5 см. Такую высоту медиального отдела, при которой нижние края внутренней косой и поперечной мышц могли бы оголить хотя бы небольшой участок глубокого кольца, мы не наблюдали. Как было отмечено, по данным С. С. Хариас с соавт. (2009) максимальная величина высоты — 3,0 см, а по данным А. В. Черных с соавт. (2016) — 2,5 см. По нашим данным высота пахового промежутка в 79 % случаев была от 1,6 до 1,9 см, а 21 % случаев — 2,0–2,4 см.

Это вовсе не опровергает значение топографии мышц в формировании паховой грыжи, а только уточняет, что для этого необходимо исходить от расположения наружных краев мышц, а не их нижних краев, относительно паховой связки.

Каждый хирург, оперирующий паховую грыжу, замечает, что края внутренней косой и поперечной мышц, захватываемые в шов, свободны от апоневротического покрытия. Такие особенности анатомии мышц этой области являются необходимым условием для выполнения возложенной на них функцию.

Отрезок апоневроза, предназначенный для покрытия наружных краев внутренней косой и поперечной мышц, идет на формирование поперечной фасции, но и, что более значимо, позволяет мышцам при сокращении максимально, не встречая сопротивления со стороны апоневроза, блокировать глубокое кольцо до паховой связки.

При нагрузке на брюшную стенку внутренняя косая и поперечная мышцы способны закрывать всю площадь глубокого кольца и расстояние до паховой связки, которое равно 7–8 мм. Благодаря этому 97 % людей обязаны отсутствием косой паховой грыжи.

Формирование косой паховой грыжи связано с тем, что у 3 % людей нарушена топография и мышцы располагаются на более отдаленном расстоянии от паховой связки. В этом случае при нагрузке на брюшную стенку глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным. При первом варианте грыжа появится в ранние сроки, а при втором варианте, когда глубокое кольцо остается оголенным в меньшей степени, грыжа появится в поздние сроки, т. е. у пациентов пожилого возраста или старше. Паховая грыжа у этих пациентов встречается в 46,4 % случаев.

По мнению Татьяны Федоровны Лавровой это связано с «анатомическим неустройством», способствующей «слабости мышечной заслонки».

Реконструкция глубокого кольца выполняется соответственно диаметру семенного канатика с небольшим запасом, т. е. проводится восстановление задней стенки до грыжевого состояния. Приводящие условия и предрасполагающие факторы остаются и могут способствовать рецидиву заболевания.

Следовательно, ни один из вариантов пластики задней стенки, в том числе и с применением П-образного шва, не может противостоять проходу грыжи через глубокое кольцо без мышечной поддержки.

Любые новые или модификации существующих методов укрепления задней стенки не приведут к ожидаемым результатам, потому что они все устраняют только следствие, можно сказать дефект, оставленный паховой грыжей на задней стенке при прохождении через незащищенное мышцами глубокое кольцо в паховый канал.

Пластика задней стенки временно устраняет грыжевой дефект, а не причину его появления. Причина заключается в неспособности внутренней косой и поперечной мышц при нагрузке на брюшную стенку полностью блокировать глубокое кольцо и заднюю стенку.

При наличии косой паховой грыжи мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, а от паховой связки на расстоянии 12–14 мм. Эту топографию необходимо исправить хирургу при пластике косой паховой грыжи, но только с сохранением биомеханики внутренней косой и поперечной мышц.

Для этого оперирующий хирург не должен затягивать лигатуру на сшиваемых мышцах с паховой связкой до упора. Сближение захваченной в шов мышечной ткани с глубоким отделом паховой связки всегда возможно без натяжения, т. к. они мобильны и находятся в пределах менее 2,0 см. При этом не требуется ни усилия, ни тем более их натяжения. Они должны располагаться максимально близко, на расстоянии «дружеского рукопожатия» и мирного сосуществования, а не в «железном» захвате, где сосуды,