Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

в пределах первых трех отделов. Выделяем паховую связку на всем ее протяжении от лонного бугорка до верхней границы 1-го отдела. При мобилизации латерального и медиального листков апоневроза мы захватываем их края зубчатым зажимом Кохера, что позволяет минимизировать повреждение краев этих листков.

Под визуальным контролем накладываем шов, без формирования узла, на паховую связку у места прикрепления к лонной кости без захвата подвздошно-лобкового тяжа и берем нитки на держалку. Липомы семенного канатика выделяем до уровня глубокого кольца, перевязываем и отсекаем. Они обычно бывают размерами от грецкого ореха до куриного яйца.

Медиальный листок апоневроза отслаиваем от краев мышц на расстоянии 2-х см. в пределах 1-го, 2-го, 3-го отделов. В 4-ом отделе апоневроз представлен медиальной ножкой. Ее мобилизуем до места прикрепления к области лонного симфиза. Важным моментом здесь является визуализация медиальной ножки, которую мы используем для пластики поверхностного кольца. Если при ширине поверхностного кольца в 3,2 см проведем разрез кожи параллельно и на 2 см выше паховой связки, то край медиальной ножки будет располагаться на 1,2 см выше от края разреза. При исследовании поверхностного кольца нанесенная на кожу отметка позволяет не только определить направление разреза, но и расположение медиальной ножки у края разреза.

Рассечением всех слоев семенного канатика в пределах 3-го отдела выделяем и вскрываем грыжевой мешок. Содержимое его вправляем в брюшную полость. После визуализации элементов семенного канатика отсекаем стенки грыжевого мешка на расстоянии 1-го см от элементов. Вводим 0,5 % раствор новокаина между элементами и грыжевым мешком. Тупо и остро отделяем элементы от оставшейся части грыжевого мешка. Затем грыжевой мешок прошиваем у шейки, перевязываем и отсекаем. Нитки шва в области шейки грыжевого мешка не отрезаем. Их используем для наложения П-образного шва в пределах поврежденной части поперечной фасции соответственно семенному канатику. Мобилизуем семенной канатик от глубокого до поверхностного кольца и берем его на держалку. На этом завершается стандартный этап операции для выполнения задней пластики.

Необходимо отметить, что этот этап операции содержит технически более сложные манипуляции и занимает больше времени, чем выполнение намеченной пластики.

Возможности для выполнения пластики при косой паховой грыже являются более благоприятными. Выполняем пластику поперечной фасции в пределах ее повреждения с использованием П-образного шва. Этим завершается создание первого кольца вокруг семенного канатика. Укрепляем глубокое кольцо медиальной и латеральной сторон мышцами, создавая мышечную манжетку вокруг семенного канатика. Формировано второе кольцо вокруг семенного канатика. Выполняем мышечную пластику 3-го отдела по предлагаемому способу. Проводим надрез медиального листка напротив семенного канатика в поперечном направлении на глубину 6–7 мм. Первый шов накладываем между паховой связкой у места прикрепления к лонному бугорку и медиальной ножкой поверхностного кольца, используя ранее наложенную нить. Зашиваем края остального участка медиального листка к паховой связке. Сшивание краев надреза не составляет технических сложностей.

Теперь выполняем надрез латерального листка апоневроза наружной косой мышцы живота по методу П. К. Воскресенского и С. Л. Горелика. В этом случае мы не исключаем возможность снижения натяжения паховой связки у места медиального ее шва. Завершаем восстановление апоневроза созданием дупликатуры. Создано третье кольцо вокруг семенного канатика. В данном случае завершаем пластику с оставлением семенного канатика над апоневрозом с закрытием поверхностного кольца. Завершаем пластику швами на фасцию подкожной клетчатки и на кожу. Всегда оставляем в ране резиновый выпускник.

Трехслойная раздельная пластика глубокого кольца соответственно диаметру семенного канатика и укрепление задней стенки местными тканями по предлагаемому способу показала себя надежной и прочной. У пациентов с косой паховой грыжей, оперированных по этому способу, по настоящее время рецидив заболевания не наблюдается. При такой пластике косой паховой грыжи реконструкция поверхностного кольца имеет второстепенное значение. Нередко наблюдаются случаи, когда имеется расширение поверхностного кольца, а грыжи нет. Значит, хорошо «укрепленное» глубокое кольцо до операции или после нее является надежным заслоном для первичного или повторного выхода косой паховой грыжи. Тем не менее, во всех случаях пластика поверхностного кольца является необходимым условием для обеспечения второго защитного рубежа против рецидива.

Если мы располагаем возможностью укрепления первых трех отделов при косой паховой грыже местными тканями без натяжения, которое препятствует возникновению рецидива, то в применении эндопротеза для пластики этих отделов нет необходимости.

Прямая паховая грыжа непосредственно связана только с четвертым отделом. Она значительно отличается от косой паховой грыжи по формированию, по отношению и воздействию на элементы семенного канатика, по частоте, по рецидивам, по способу и возможности пластики и бывает только приобретенной.

Соотношение косых и прямых паховых грыж составило 3:1, рецидивных — 1:3, а ущемленных — 4:1.

Превалирование рецидивных прямых паховых грыж связано с тем, что при этих грыжах величина внутрибрюшного давления почти полностью передается через грыжу на область поверхностного кольца.

При косых паховых грыжах внутрибрюшное давление, преодолевая неширокие грыжевые ворота и проходя по паховому каналу, теряет свою силу. Кроме того, она теряет напор внутрибрюшного давления из-за наличия компрессии со стороны боковых мышц.

Это соответствует закону физики: выигрыш в расстоянии — проигрыш в силе и наоборот.

Исходя из этого, мы можем заключить, что рецидивная косая паховая грыжа может преодолеть дефект в области поверхностного кольца у пациентов, оперированных с треугольной формой пахового промежутка, при которой у них шов не может обеспечить надежную стыковку и срастания между сшиваемыми тканями.

Как было отмечено рецидивная косая паховая грыжа наблюдается в 6,1 % случаев, а треугольная форма поверхностного кольца наблюдается в 12,4 % случаев. Получается, что рецидивная косая паховая грыжа формируется только у каждого второго пациента с треугольной формой поверхностного кольца. Это связано с тем, что при повторном выходе из глубокого кольца косая паховая грыжа действует на поверхностное кольцо не только с дальней дистанции, но и по кривой и значительной меньшей силой.

Рецидивная прямая паховая грыжа выходит через широкие грыжевые ворота и у нее отсутствует паховый канал. Таким образом, рецидивная прямая паховая грыжа действует на поверхностное кольцо с близкого расстояния, по прямой линии и со всей силой внутрибрюшного давления. Это позволяет ей преодолеть дефект у всех пациентов с треугольной формой и в 6,6 % случаев с овальной формой поверхностного кольца.

При прямой паховой грыже необходимо завершить пластику полным закрытием поверхностного кольца, которое является более прочным, чем его реконструкция.

Эти данные могут иметь