Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

Резюмируя достаточно обширный научный материал, можно констатировать — призрак мышечной значимости для герниопластики уже долгое время бродит по герниологии. Осталось только «вылепить» из всего этого, как писал С. П. Федоров, правильную и хорошую пластику.

После аппендэктомии доступом по Дьяконову-Волковичу и восстановления брюшины, необходимо определиться с боковыми мышцами, которые были растянуты и разведены с достаточным зазором для обнажения брюшины. В этом случае хирург накладывает шов на мышцы с затягиванием узла с минимальным натяжением, рассчитывая только на их сближение, возможно с оставлением даже небольшого зазора, для сохранения мышц от повреждения.

После холецистэктомии доступом по Спасокукуцкому хирург защивает апоневроз без захвата мышц в шов.

При выполнении верне-срединного доступа бывают случаи, кода имеет место вскрытие влагалища прямых мышц живота. В этих случаях хирург также восстанавливает апоневроз без захвата мышц в шов.

На основании этих данных можно констатировать, что во всех отделах брюшной стенки отношение к мышечной ткани отличается от отношения к ним при выполнении классических вариантов пластики при паховой грыже.

Таким образом, предлагаемая нами мышечная пластика не является изобретением что-то нового, а призывает хирургов при герниопластике соблюдать эти хирургические принципы по отношению к мышечной ткани таким же образом, как и в приведенных выше оперативных вмешательствах.

Прежде чем демонстрировать окончательный вариант предлагаемой мышечной пластики, рассмотрим некоторые этапы его выполнения.

При сшивании мышц с паховой связкой необходимо, чтобы узел и лигатура находились лишь только в соприкосновении, а не врезались в толщу мышечной ткани. Соблюдение этого принципа операции демонстрирует интраоперационное фото (рис. 61), на котором показан шов, наложенный на мышцы с захватом паховой связки.

Рисунок 61. Мышцы (1) и паховая связка (2)

При этом лигатура на этих тканях затянута с таким расчетом, чтобы кончик зажима свободно располагался между лигатурой и мышцей. Такой шов позволяет сохранить морфологию и функцию мышечной ткани. Мышечная ткань обладает силой и мощью, что позволяет ей быть основным рубежом, противостоящим грыже образованию. В то же время она является нежной и легкоранимой, и к ней надо относиться деликатно, так же как к элементам семенного канатика, которым недопустима компрессия.

Формирование глубокого и поверхностного колец проводится соответственно диаметру семенного канатика с запасом для прохода кончика зажима, т. е. такой же шов, какой предлагаем на мышцы и паховую связку. Если по техническим погрешностям семенной канатик оказался зажатым в одном из этих колец при их реконструкции, то в послеоперационном периоде у пациента наблюдается отек мошонки и нарушение функции яичка. Мышцы, зажатые в лигатурном желобке, подобным же образом подвергаются повреждению и лишаются возможности выполнения своей сократительной функции.

При пластике местными тканями в редких случаях накладывают шов по латеральному краю семенного канатика. При формировании косой паховой грыжи расширение и разрушение происходят преимущественно в медиальную сторону от семенного канатика. В результате грыжевые ворота располагаются на поврежденном участке задней стенки пахового канала, составляя уже вновь образованное глубокое кольцо. Однако при каждом прохождении глубокого кольца содержимое грыжевого мешка может растягивать и ослабить его латеральный отдел, а иногда вызывает смещение внутренней косой и поперечной мышц, оставляя неприкрытым заднюю стенку 1-го отдела. Поэтому необходимо восстановление медиального и укрепление латерального отдела относительно семенного канатика (рис. 62 — интраоперационное фото).

Рисунок 62. Швы на мышцы по краям семенного канатика

При этом семенной канатик попадает между двумя швами и прикрывается по окружности внутренней косой и поперечной мышцами. Вокруг семенного канатика формируется функционирующая в такт с напряжением брюшной стенки мышечная манжета, которая благоприятно влияет на его элементы. Данный вариант выполняется, когда семенной канатик оставляем над мышцами или над апоневрозом.

При наличии прямой паховой грыжи в наложении латерального шва по отношению к семенному канатику нет необходимости.

Внутренняя косая и поперечная мышцы могут выполнить в полном объеме запирательную функцию для задней стенки и глубокого кольца, если отойти от метода сшивания этих мышц с паховой связкой с затягиванием лигатуры до упора, результатом которого является их компрессия и плотная стыковка сшиваемых и не срастающихся между собой тканей.

Как было отмечено, края мышц, захватываемые в шов, и глубокий отдел паховой связки являются мобильными и располагаются в пределах 2,0 см, что позволяет сблизить их без затягивания лигатуры до упора и повреждения мышц. Основанный на этом принципе способ формирования мышечной пластики представлен на интраоперационном фото (рис. 63).

Рисунок 63. Фиксация мышцы к паховой связке 1) паховая связка; 2) узел и лигатура со свободным расположением на мышцах; 3) мышцы

Окончательный вариант формирования мышечной пластики по предлагаемому способу (рис. 64)

Рисунок 64. 1, 2 — листки апоневроза; 3 — швы на мышцы без затягивания лигатуры до упора; 4 — семенной канатик; 5, 6 — швы на мышцы с медиальной и латеральной сторон от семенного канатика

Каждая мышца имеет свой апоневротический футляр, в котором она располагается максимально близко с ним, на расстоянии «дружеского рукопожатия» и мирного сосуществования, что обеспечивает функциональную деятельность мышечной ткани. В отличие от всех этих мышц, как было озвучено, наружные края внутренней косой и поперечной мышц лишены апоневротического покрытия. Этот участок апоневроза идет на формирование и укрепление задней стенки пахового треугольника и на формирование внутренней семенной оболочки. При сокращении, в данном случае, мышцы лишены сопротивления со стороны апоневроза, что позволяет им закрывать глубокое кольцо и заднюю стенку до паховой связки. По завершению предлагаемой пластики эти мышцы окажутся в полном апоневротическом окружении. Передней стенкой внутренней косой и поперечной мышц является апоневроз наружной косой мышцы живота, задней — поперечная фасция. С наружной стороны этих мышц закрывает паховая связка, с внутренней стороны — собственный апоневроз.

Особенности пластики при паховой грыже определяются местом расположения семенного канатика. Если семенной канатик расположен над поперечной фасцией, то мышцы и апоневроз закрывают первые три отдела. Над мышцами —