Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Негативная симптоматика ВНЛ

ВНЛ индивида, пережившего травму, иногда удается сохранять фасад нормальности, так как с ВНЛ преимущественно связана негативная симптоматика, то есть симптомы, в основе которых лежит выпадение функций вследствие диссоциации и психического избегания стимулов, воспринимаемых как опасные. Эти выпадения функций легче замаскировать и скрыть, чем позитивные симптомы. К негативным симптомам вследствие утраты функций по причине диссоциации относятся: амнезия (утрата функции воспроизведения воспоминаний); субъективное отчуждение от реальности (при сохранности функции тестирования реальности); различные формы сенсорной анестезии (такие как потеря слуха, обоняния, ощущений); блокирование эмоциональных реакций (ощущение себя бесчувственным, не способным к выражению аффилиативных чувств см. главу 5). Эти функции могут быть диссоциированы в той или иной степени от ВНЛ и, соответственно, присутствовать у АЛ, например, именно АЛ содержит воспоминания травматического опыта и связанные с ним идеи и убеждения, ощущения и аффекты.

При единичном травматическом событии низкий психический уровень ВНЛ может привести к ухудшению владения навыками или даже к их функциональной утрате, однако в основе этого может лежать не диссоциация, а поиск действий для замещения навыков высокого порядка. Например, сразу после травматического переживания ВНЛ индивид может утратить способность регуляции аффекта (скажем, навыки самоуспокоения и релаксации) или лишиться социальной поддержки, потому что отношения с другими людьми воспринимаются как опасные или становятся слишком энергозатратными.

К сложностям с эмоциональной регуляцией ВНЛ относятся и проблемы с состояниями возбуждения, такими как снижение поверхностной чувствительности к прикосновению (гипестезия), отключение эмоциональной и физической чувствительности, нарушения осознавания в связи с травматическими событиями и отношениями. Эмоциональная нечувствительность и жизнь

«на поверхности сознания» (Appelfeld, 1994, p. 18) характерны для ПТСР и других травматических расстройств и препятствуют переживанию удовольствия и радости жизни. Вот как Нэнси Рэйн описывает свой личный субъективный опыт переживания этих процессов после травмы сексуального насилия:

Оцепенение, подобно туману, заполнило все мое внутреннее пространство эмоциональных переживаний. Притупилась не только боль, но и удовольствие. Из всех последствий изнасилования это было труднее всего воспринимать и переносить. Это была жизнь с новокаиновой блокадой сердца. Обреченная, я скользила по безжизненной и ровной как стекло поверхности того, что когда-то было моими чувствами. Я ощущала себя отрезанной от всего, а с годами даже и от воспоминаний об эмоциональной жизни, которая у меня когда-то была (Raine, 1998, p. 61).

Однако наряду с этим человек страдает от хронического гипервозбуждения, так как избегание оказывается недостаточным для того, чтобы справиться с последствиями травмы, а интеграции травматического опыта не происходит из-за низкого уровня психической эффективности. В этом случае индивид может чувствовать не оцепенение, а дисфорию, суетливость, тревогу, депрессию, вину, стыд, фрустрацию, раздражительность или гнев, которые препятствуют переживанию полноты жизни и близким отношениям с другими людьми.

Селия, пациентка со сложным ПТСР, страдала от непрекращающейся тревоги и депрессии, она чувствовала, что не справляется со своими эмоциями и постоянно находится в состоянии стресса. Малейшие отклонения от ее ожиданий приводили к сильнейшей депрессии и чувству вины. В результате она была совершенно неспособна продолжать работу.

Чаще всего ВНЛ колеблется между гипо- и гипервозбуждением из-за нарушения способности регуляции аффекта.

Позитивные симптомы ВНЛ

Если ВНЛ не может притормаживать активность АЛ, то индивид, страдающий от последствий травмы, оказывается беззащитен перед повторяющимися вторжениями со стороны АЛ, которая переполняет ВНЛ травматическими воспоминаниями: флэш-бэками, соматосенсорными элементами травматического опыта и сновидениями, воспроизводящими травматический опыт и вызывающими дистресс. Эти явления вторжения составляют позитивную диссоциативную симптоматику (см. главу 5). Они поглощают много времени и энергии ВНЛ и могут быть очень пугающими (Engelhard & Arntz, 2005; Janet, 1904/1983b; Nijenhuis, 1994; см главу 10). Поэтому у ВНЛ усиливается стремление избегать все, что может вызвать вторжение элементов травматического опыта со стороны АЛ (например: Bucci, 2003; Clohessy & Ehlers, 1999; Nijenhuis & Van Duijl, 2001; Steele, Dorahy et al., 2009).

СВОЙСТВА «АФФЕКТИВНОЙ» ЧАСТИ ЛИЧНОСТИ

АЛ жертвы травмы фиксирована на особых тенденциях к действию, связанных с травматизацией. При первичной диссоциации личности активность АЛ часто оказывается жестко связанной с теми или иными подсистемами (физической) защиты. Однако деятельность АЛ может осуществляться и за счет других систем действий, участвовавших в травматическом переживании, таких как сексуальность.

Ина (диагноз ПТСР) испытала сексуальное возбуждение во время изнасилования, когда насильник постоянно стимулировал ее. Как АЛ она переживала не только страх и гнев (аффекты защитной системы), но и страдала от навязчивой мастурбации (поведение, связанное с системой действий, отвечающей за сексуальность). Она ненавидела себя за это, однако ничего не могла поделать, так как навязчивая мастурбация была элементом повторного проживания травмы изнасилования. Она повторяла действия насильника снова и снова, чтобы избавиться от сексуального возбуждения как вторгающейся части травматической памяти.

Ференци, терапевт, работавший и с ветеранами военных действий и с жертвами хронического насилия в детском возрасте, описал защитные функции, на которых фиксирована АЛ. Он утверждал, что травма связана со стойким разделением личности, при котором одна диссоциативная часть становится «защитником от возможных опасностей… и ее внимание почти безраздельно направлено вовне. Защитник сосредоточен только на возможной угрозе, то есть тех объектах внешнего мира, от которых может исходить опасными (Ferenczi, 1988, p. 115).

Психическая эффективность АЛ

Психическая эффективность АЛ ниже, чем ВНЛ. АЛ, находящейся во власти травматических воспоминаний, не удается интеграция опыта повседневной жизни. Таким образом, эта часть личности остается фиксированной на прошлых травматических переживаниях и связанных с ними тенденциях к действию. Поэтому поле сознания АЛ ограничено жесткими рамками травматического опыта и ее внимание сосредоточено на возможном появлении в настоящем факторов угрозы прошлой травматической ситуации. В аффективной сфере АЛ человека, пережившего травму, часто преобладают страх, гнев, стыд, отчаяние, отвращение, при этом у АЛ может отсутствовать осознание того, что травматическое событие осталось в прошлом. Таким образом, для этой части личности настоящее предстает как неинтегрированное прошлое: АЛ не способна адаптироваться к настоящему без помощи ВНЛ.

АЛ, как правило, концентрирует внимание на утрате привязанности и источниках актуальной и потенциальной физической опасности (например: Christianson, 1992; Kardiner, 1941). После того как произошла диссоциация, тенденции защитных действий борьбы или подчинения приобретают паттерн повторной активации, так как никогда не приходят к завершению (Janet, 1919/1925). АЛ может фиксироваться на одной из подсистем (например, бегстве) какой-либо системы действий (например, защитной) или конкретном образе действия (скажем, уход от источника опасности или прятанье). Например, когда Аманда, жертва сексуального насилия, испытывала симптомы вторжения травматического опыта, связанного с эпизодом оральной пенетрации, она открывала рот и