Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

литературе, посвященной психодинамическому подходу, они известны как механизмы психической защиты, к которым относятся, например, расщепление, проекция. Они не только защищают от непереносимых эмоций, мыслей, фантазий, но также действуют как защиты в контексте социального взаимодействия, помогая справиться с тревогой утраты привязанности и социального статуса.

Таким образом, ВНЛ избегает или совершает маневры дистанцирования в отношении вторгающихся травматических воспоминаний, принадлежащих АЛ, вызывающих тревогу мыслей и фантазий, а также чувств и ощущений, относящихся к травматическому опыту. Можно сказать, что эти интероцептивные защитные маневры являются проявлениями фобий травматических воспоминаний и ментальных действий, связанных с травмой. Как и социальные, интероцептивные защиты, вероятно, произошли от базовых физических защит, таких как бегство, которому, например, можно уподобить отрицание, расщепление, подавление, мотивированное забывание и полное подчинение (сужение и понижение сознания). Эти ментальные действия поддерживают и углубляют структурную диссоциацию. Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что активность ВНЛ опосредована главным образом системами действий, ориентированными на повседневную жизнь, а также системами, отвечающими за защитные маневры на интрапсихическом уровне и при социальном/межличностном взаимодействии. Мы считаем, что системы, которые осуществляют данные защитные маневры, представляют собой усовершенствованные в процессе филогенеза базовые системы, связанные с защитой организма на физическом уровне.

Системы действий, опосредующие АЛ

При первичной структурной диссоциации поведенческая система физической защиты (см., например: Fanselow & Lester, 1988; Misslin, 2003) преимущественно находится в ведении АЛ и опирается на несколько подсистем, которым необходимо уделить внимание. Во-первых, это сепарационный крик (separation cry), восходящий к вокализации детенышей млекопитающих как реакции на сепарацию от родителя. При помощи этого крика осуществляется попытка преодолеть сепарацию и обрести привязанность, поэтому мы называем его криком привязанности (attachment cry). С другими защитными подсистемами связаны такие виды активности и состояния, как повышенная бдительность, тщательное обследование окружающей среды, бегство, оцепенение и анальгезия, полное подчинение и анестезия, состояния покоя, восстанавливающее силы, уход за раной, изоляция от группы, постепенное возвращение к повседневной жизни (то есть активация систем действий, направленных на повседневную жизнь) (Fanselow & Lester, 1988; Nijenhuis, 2004). АЛ обычно жестко связана с одной или несколькими подсистемами физической защиты.

Ряд авторов, наблюдая сходство защитных реакций на стресс у людей и многих других млекопитающих, связали его с эволюционными параллелизмом (например: Rivers, 1920). В других работах были прослежены связи между паттернами защитных реакций млекопитающих и такими физическими проявлениями диссоциации, как нечувствительность к боли (анальгезия), анестезия, моторное торможение, моторный паралич (Nijenhuis, Vanderlinden & Spinhoven, 1998; Nijenhuis, Spinhoven & Vanderlinden, 1998; Nijenhuis, Spinhoven, Vanderlinden et al., 1998; Waller et al., 2000).

Каждая защитная подсистема контролирует паттерн психобиологических реакций, ориентированный на определенный уровень опасности, в частности, ее близость (Fanselow & Lester, 1988). Оценка уровеня опасности может быть выражена через временные и пространственные параметры дистанции, отделяющей индивида и фактор угрозы (то есть дистанцию между преступником и жертвой), а также через оценку защитных возможностей человека (психосоциальное воздействие и физические возможности). Однако, если источником постоянной угрозы является родитель, который всегда находится рядом с ребенком, то активация защитных систем будет происходить одновременно с активацией систем действий, направленных на решение задач повседневной жизни.

Упреждающая защита связана с тревожным состоянием повышенного возбуждения. Она активируется в ситуации потенциальной опасности, например, когда человек оказывается один в незнакомом месте. В подобной ситуации индивид мгновенно прекращает поведение, связанное с обычными делами (происходит деактивация систем, направленных на повседневную жизнь), и концентрируется на тех стимулах, которые он оценивает как возможную угрозу. В этот момент может появиться чувство надвигающейся опасности от неопределенного источника. Если далее происходит распознавание какого-то конкретного стимула как угрожающего, то индивид демонстрирует стартовую реакцию (рефлекс четверохолмия). Для осуществления защитных действий после воздействия фактора угрозы используются подсистемы: (1) бегства и (2) замирания и анальгезии. Борьба является защитным действием (возможно, последним способом избежать атаки агрессора) в момент, непосредственно предшествующий нападению. К защитным действиям после нападения относятся полное подчинение и анестезия. После завершения нападения активируются подсистемы восстановления. Благодаря этим подсистемам индивид вновь обретает способность понимать свои чувства и эмоции, к нему возвращаются телесные ощущения, такие как боль, что обращает внимание индивида на необходимость позаботиться о полученных ранах и восстановить свои силы, разорвав контакты с другими людьми и погрузившись в сон. По завершении этого процесса активируются системы повседневной жизни, связанные с питанием, сексуальностью, заботой о других, привязанностью.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВОСПОМИНАНИЯ И АВТОБИОГРАФИЧЕСКАЯ НАРРАТИВНАЯ ПАМЯТЬ

Травматический опыт сохраняется в памяти жертвы травмы и как травматические воспоминания и как автобиографические нарративны (Janet, 1928a; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). Система автобиографических нарративных воспоминаний составляет нашу личную историю. Элементы автобиографической памяти могут быть облечены в символическую, вербальную персонализированную форму. Травматический опыт можно представить как переплетение элементов травматических воспоминаний и нарративов. Например, среди травматических воспоминаний АЛ могут встречаться и некоторые вербальные нарративные воспоминания, которые воспроизводятся не в виде повторного проживания травматического опыта, но как обычные автобиографические воспоминания.

Личности пережившего травму человека присущи разрывы и утрата непрерывности, поскольку травматический опыт не может быть полностью интегрирован как часть личной истории человека. При доминировании АЛ воспоминания о травматическом событии являются очень яркими и детализированными, тогда как воспоминания ВНЛ о пережитой травме довольно скудны (ср.: Breuer & Freud, 1893–1895/1955b; Janet, 1889, 1904/1983b). Травматические и автобиографические, нарративные воспоминания различаются между собой качественно. Как правило, интеграция и сохранение автобиографических воспоминаний осуществляется ВНЛ, тогда как травматические воспоминания размещаются в АЛ. ВНЛ индивида, пережившего травму, обычно обладает обширными автобиографическими воспоминаниями, однако в отношении травматического опыта (или его части) эта система автобиографических воспоминаний может содержать лакуны. При этом травматические воспоминания в той мере, насколько они доступны для воспроизведения ВНЛ, могут быть в значительной степени деперсонализированы. Поэтому даже в том случае, когда ВНЛ, может вспомнить практически столько же, сколько и АЛ, все же у ВНЛ воспоминания о травматическом событии не будут сопровождаться яркими проявлениями аффекта и физиологических реакций, кроме того, эти воспоминания будут носить обезличенный характер, как будто вспоминается что-то, что происходило с кем-то другим. Что касается АЛ, то для этой диссоциативной части личности воспроизведение травматических воспоминаний сопровождается сильными переживаниями; воспоминания о травме являются для АЛ «слишком реальными» (Heim & Buhler, 2003; Janet, 1928a, 1932a; Van der Hart & Steele, 1997). Такие воспоминания, конечно же, вряд ли можно отнести к разряду нормальных.

Клиницисты давно уже заметили фундаментальные различия между травматическими и нарративными автобиографическими воспоминаниями (например: Breuer & Freud, 1893–1895/1955b; Janet, 1889, 1898a, 1928a; Myers, 1940; Roussy & Lhermitte, 1917; Van der Hart & Op den Velde, 1995; Van der Kolk