Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Например, Джордж С., жертва Холокоста, напрочь утрачивает связь с внешней реальностью, в которой ничто не угрожает его жизни, и в своих ночных кошмарах снова и снова вступает в бой с фашистами (Langer, 1999). Испуганный ребенок (доминирующая АЛ жертвы инцеста) впадает в оцепенение каждый раз, когда, находясь в своей кровати, слышит (или кажется, что слышит) звук шагов, которые напоминают о том, как когда-то отец приближался к ее комнате. Для АЛ этой пациентки как бы отсутствует контекст реальной ситуации: то, что она является взрослой женщиной, а отца давно нет в живых и, соответственно, ужас инцеста никогда больше не повторится в ее жизни. При реактивации травматических воспоминаний доступ к другим воспоминаниям оказывается в большей или меньшей степени блокирован. АЛ часто не осознает многих (а иногда всех) аспектов реальной ситуации в настоящем, кроме того, АЛ не всегда обладает доступом к навыкам и знаниям, имеющимся в распоряжении ВНЛ (Van der Hart & Nijenhuis, 2001).

Опыт показывает, что многие травматические воспоминания точны и могут быть подтверждены. Однако есть и другие данные, согласно которым травматические воспоминания должны рассматриваться тем не менее скорее как реконструкция, а не как точная копия, что в общем-то верно для всех воспоминаний. Например, при повторном проживании каких-то аспектов травматической ситуации при воспроизведении травматического воспоминания индивид в своем поведении учитывает в той или иной степени актуальные социальные и средовые обстоятельства, откуда следует, что травматические воспоминания не являются только лишь точными копиями травматического события. Когда во время терапевтической сессии пациент впадает в оцепенение, то его поза соответствует формам кресла, в котором он сидит, а в том случае, когда пациент находится во власти реакции борьбы, он набрасывается не на терапевта, а атакует подушку.

Иногда травматические воспоминания могут смешиваться с фантазиями и снами, связанными с травматическим опытом. Шарко (1889) принадлежит описание случая, ставшее классическим. Его пациент ЛеЛог был сбит фургоном и потерял сознание. Очнувшись, он обнаружил, что у него парализовало всю нижнюю часть тела. Обследование, однако, не обнаружило каких-либо неврологических нарушений. Через некоторое время после происшествия ЛеЛог смог рассказать о своих сновидениях и фантазиях о том, как он оказался под колесами фургона, а также о мысли, которая появилась в его голове за мгновение до того, как он потерял сознание, и которая сопровождалась переживанием сильного страха: «Что же теперь со мной будет?!» – что и стало причиной паралича.

Пациенты могут иногда рассказывать о травматических событиях, которые на самом деле с ними не происходили. Ван дер Харт и Ван дер Вельден (Van der Hart and Van der Velden, 1995) приводят случай женщины, страдавшей от ночных кошмаров, в которых она подвергалась пыткам в нацистском лагере. Она никогда не была в лагере, но слышала леденящие кровь истории от своей матери, пережившей весь этот ужас. В некоторых случаях у пациента нет уверенности в том, произошли ли события с ним или с кем-то другим. Так, Джо рассказывал о жестоком физическом насилии в детском и подростковом возрасте, однако он не мог вспомнить точно, происходило ли это с ним или с его братом.

Автоматическая реактивация травматических воспоминаний. Травматические воспоминания реактивируются автоматически определенными стимулами, которые называют триггерами, (пусковыми) реактивирующими стимулами, условными стимулами (см. главы 9 и 10). В качестве таких стимулов могут выступать: 1) различные сенсорные впечатления; 2) события, связанные с определенной датой (например, годовщины); 3) повседневные события; 4) события во время терапевтического сеанса; 5) эмоции; 6) физиологические состояния (например, повышенная возбудимость); 7) стимулы, вызывающие воспоминания о запугиваниях со стороны насильника; 8) травматические переживания в настоящем (Morgan, Hill et al., 1999; Van der Hart & Friedman, 1992). Терапевтам хорошо известна реактивация травматических воспоминаний в ответ на совершенно безобидную с виду фразу. У Глэнды началась реактивация травматического опыта, когда терапевт сказал: «Давайте попробуем быть открытыми друг с другом, насколько это возможно». Простое слово «открытый» вызвало в памяти пациентки требование насильника: «Раздвинь ноги, сука». При такой реактивации пациент часто не способен регулировать вторжение АЛ с ее травматическими переживаниями.

Патогенное ядро. Не все части травматического опыта в одинаковой степени дезорганизуют функционирование и являются непереносимыми. Наиболее пугающие элементы травматического опыта мы назвали патогенными ядрами, а соответствующие им когнитивные структуры – патогенными ядерными убеждениями (Van der Hart & Op den Velde, 1995). Бревин с соавт. (Brewin, 2001, 2003; Grey, Holmes & Brewin, 2001) назвали их горячими точками. Эти когнитивные структуры, или убеждения, являются элементами чрезвычайно пугающего, невыносимого переживания и очень плохо поддаются обычным когнитивным терапевтическим интервенциям.

В начале терапии пациенты, страдающие от последствий психической травмы, крайне неохотно говорят о переживаниях, связанных с патогенными ядрами, из-за сильных негативных эмоций. А в некоторых случаях они просто не могут этого сделать, так как эти элементы травматического опыта скрыты за барьерами амнезии. Соня, 22-летняя девушка, проходила терапию по поводу симптомов ПТСР, связанных с изнасилованием в 15 лет. Когда проработка травматических воспоминаний была завершена, она стала тревожиться еще больше. В конце концов, Соня вспомнила особенно пугающий момент, который раньше не могла воспроизвести: насильник приставил нож к ее горлу, и она была уверена, что он хочет убить ее. Когда данное патогенное ядро было интегрировано, тревожность снизилась, а структурная диссоциация разрешилась интеграцией ВНЛ и АЛ.

РЕЗЮМЕ

Структурная диссоциация происходит, когда индивид оказывается перед лицом событий, требования адаптации к которым превышают его ресурсы, а его психический уровень оказывается недостаточным. В этом состоянии человек переживает чрезвычайно сильные эмоции (гипервозбуждение), а также состояния гиповозбуждения, что существенно усиливает тенденции к дезинтеграции. Исследование конкретного травматического опыта индивида помогает понять причины уязвимости индивида и факторы, негативно влияющие на его интегративную способность. Жестокое обращение и пренебрежение в детском возрасте являются важными факторами развития травматических расстройств у взрослых после переживания ситуаций крайнего стресса. Ранняя травматизация является основным фактором риска хронификации тяжелой симптоматики. Травматизация в детском возрасте играет ведущую роль в развитии травматических расстройств у детей и у взрослых.

Глава 2

Первичная структурная диссоциация

Прототипы внешне нормальной и аффективной частей личности

Кем было мое другое я? Хотя мы и делили между собой одну личность, все же я была основным ее владельцем. Я ходила в школу, заводила друзей, приобретала опыт, развивала мою часть личности, в то время как та, другая, морально и эмоционально оставалась ребенком, полагающимся скорее на инстинкт, чем на разум.

Сильвия Фрейзер (Fraser, 1987, p. 24)

Наиболее простой формой диссоциативного