Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

диссоциативную природу: голос, который воспринимает при этом ВНЛ, представляет собой проявление коммуникации АЛ в отношении ВНЛ (Brewin, 2005b). ВНЛ часто испытывает страх в связи с этими симптомами, так как не может понять их причину и не может их контролировать. Узнав из разъяснений своего терапевта о проявлениях и механизмах симптомов вторжения, ВНЛ Сьюзан испытала большое облегчение и сказала: «Я больше не боюсь того, что со мной происходит, потому что теперь я поняла причины этого и теперь знаю, что я не сумасшедшая».

ВНЛ и АЛ в итоге должны быть интегрированы в единую личность, так чтобы ВНЛ осознала случившееся, а АЛ поняла, что травматические события остались в прошлом. После этого необходимость в следовании стратегиям избегания отпадает и пациент сможет активировать более гибкие и соответствующие задачам повседневной жизни тенденции к действию.

РЕЗЮМЕ

Опираясь преимущественно на соответствующие системы действий, ВНЛ индивида, перенесшего травму, ориентирована на повседневную жизнь – поддержание отношений с другими людьми, работу и результативность, а также решение и достижение других задач и целей жизни. При этом ВНЛ не удается интегрировать травматический опыт. ВНЛ может инициировать интегративные действия после травмы – интеграция естественна для человека, но не в состоянии осуществлять их адекватно и полно. АЛ жертвы травмы фиксирована на определенных тенденциях к действию, которые были когда-то активированы во время травматической ситуации. При первичной диссоциации личности эти тенденции обычно являются частью системы физических защит, которая присутствует у всех млекопитающих и направлена на выживание в ситуации физической угрозы. ВНЛ включается в поведенческое избегание внешних стимулов, напоминающих о травматических воспоминаниях, и задействует ментальные стратегии избегания АЛ и соответствующих травматических воспоминаний, чувств, мыслей, желаний, субъективно представляющих психологическую опасность.

Глава 3

Вторичная структурная

Диссоциация личности

Как правило, клиницисты выделяли только два разных способа существования у своих [диссоциативных] пациентов. Но это число не является ни неизменным, ни предопределенным. Возможно, оно даже не так постоянно, как многие думают.

Альфред Бине (Binet, 1892–1896/1977, p. 38)

Базисной формой структурной диссоциации является внутреннее разделение личности на одну ВНЛ и одну АЛ. Однако диссоциативная организация личности может быть гораздо сложней, особенно в случае хронического детского насилия или пренебрежения (Nijenhuis & Van der Hart, 1999a; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2002). Как правило, более тяжелые формы травматизации связаны с большей диссоциативной симптоматикой (например: Anderson, Yasenik & Ross, 1993; Butzel et al., 2000; Chu, 1996; Draijer & Langeland, 1999; Irwin, 1996; Mulder, Beautrais, Joyce & Fergusson, 1998).

Как и единственная АЛ при первичной структурной диссоциации, аффективные личности при вторичной структурной диссоциации фиксированы на травматическом опыте, обладают набором убеждений и оценок, связанных с травмой и резистентных какой-либо корректировке, они также ответственны за вторжение в ВНЛ травматических воспоминаний, эмоциональных и сенсорных элементов травматического опыта. Кроме того, у многих АЛ, связанных с детским насилием и пренебрежением, развиваются паттерны ненадежной привязанности, которые вторгаются в отношения ВНЛ или чередуются с ее паттернами привязанности, что создает противоречивые формы отношений, известные как дезорганизованная/дезориентированная привязанность (например: Liotti, 1999a, 1999b; Main & Solomon, 1986).

У взрослых могут развиваться сложные формы травматической структурной диссоциации при продолжительных и повторяющихся травматических событиях, таких, например, как война с ее зверствами и преступлениями, преследованиями по политическим мотивам, заключение в концлагере, длительное пребывание в плену, геноцид. Следует, однако, отметить, что вторичная структурная диссоциация после травмы во взрослом возрасте возникает чаще у тех индивидов, которые уже были травмированы в детстве. Во всяком случае исследования показывают, что детская травматизация является основным фактором риска развития сложного ПТСР у взрослых (например: Donovan, Padin-Rivera, Dowd & Blake, 1996; Ford, 1999).

ХАРАКТЕРИСТИКИ ВТОРИЧНОЙ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ

Вторичная структурная диссоциация личности может иметь самые разные степени сложности. Самая простая форма включает две АЛ – обычно это переживающая и наблюдающая АЛ – и ВНЛ, сфера активности которой заключает в себе большую часть функционирования индивида. В других случаях разделение личности может быть гораздо более дробным и включать несколько или даже много АЛ, проявляющихся в разном порядке и формах и различающихся проявлениями чувства автономности, наличием и спецификой личных характеристик, таких как имя, возраст, пол.

АЛ, впервые появившиеся в детстве, со временем могут стать сложными и автономными по сравнению с единственной АЛ, которая появляется у взрослых индивидов при первичной структурной диссоциации личности. АЛ при вторичной диссоциации могут стать настолько самостоятельными, что иногда полностью овладевают сознанием и поведением индивида. Однако действия этих АЛ часто не удовлетворяют требованиям адаптации к реалиям настоящего. Их ключевые тенденции, как правило, связаны не с системами повседневной жизни, а со специфическими подсистемами защиты от угрозы физическому благополучию (особенно исходящей от человека) – бегства, борьбы, подчинения, а также с переполняющим АЛ отчаянием, гневом, стыдом, страхом детскими потребностями во внимании и заботе. Они обычно прибегают к примитивным защитным тенденциям.

Когда развивается несколько АЛ, разные аспекты травматического опыта, соответствующего одному или нескольким травматическим события, сосредотачиваются в разных АЛ. Каждая из них может быть опосредована особыми филогенетически ранними подсистемами защиты, иметь свой стиль ненадежной привязанности, задействовать специфические тенденции психической защиты (то есть психические тенденции совладания с угрозой в межличностной и внутриличностной сферах) и может быть фиксирована на патогенном ядре – особенно тяжелом моменте травматического опыта.

Бренда, пациентка с диагнозом неуточненного диссоциативного расстройства (НДР, DDNOS – Dissociative Disorder Not Otherwise Specified[6]), имела одну ВНЛ и несколько АЛ. С 8 до 14 лет она подвергалась сексуальному и физическому насилию со стороны отчима-алкоголика, а также неоднократно становилась свидетелем того, как отчим избивал ее мать и старшего брата. Уровень ее функционирования был подвержен сильным колебаниям. Временами, когда ВНЛ занимала доминирующие позиции в контроле за поведением, Бренда была относительно стабильна. Однако когда флэш-бэки и дезорганизованные паттерны привязанности ее АЛ начинали штурмовать ВНЛ, поведение Бренды и ее внутреннее состояние становились хаотичными. У Брэнды было несколько АЛ, обладающих четко выраженными чертами. Одна из них обычно активировалась, когда Бренда была на своем рабочем месте, тогда она становилась агрессивной (подсистема борьбы). Как ВНЛ Бренда лишь смутно припоминала эти инциденты, среди которых была и попытка наброситься с кулаками на своего непосредственного начальника. Другая детская АЛ испытывала страх, когда супруг Бренды проявлял к ней сексуальный интерес. Тогда Бренда издавала крик и бежала в ванную (подсистема бегства), запиралась там и умоляла детским голосом из-за закрытой двери, чтобы «плохой дядя ушел». Об этих событиях ВНЛ Бренды тоже помнила очень мало или вообще