Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

а — поворот частично отведенного бедра под дугой к голове больного позволяет оценить преимущественно ограничение подвижности, обусловленное большой приводящей и тонкой мышцами;

б — медленно перемещая отведенное бедро вниз, без рывков, исследуют ограничение движений, обусловленное преимущественно гребешковой, длинной и короткой приводящими мышцами.

Активные миофасциальные ТТ в длинной и короткой приводящих мышцах вызывают ограничение отведения бедра [93] в большей степени, чем ТТ в гребенчатой мышце. ТТ в большой приводящей мышце также могут ограничить сгибание в тазобедренном суставе, особенно в отведенном положении. Эти ограничения легко проверить, попросив лежащего на спине больного поставить стопу пораженной ноги на колено противоположной ноги, в то время как врач плавно отводит, а затем сгибает бедро пораженной ноги, смещая колено кнаружи и кверху (см. рис. 15.9, а). В то же время врач стабилизирует таз, оказывая давление на противоположную сторону. При этой методике бедро будет отведено, согнуто и слегка повернуто кнаружи, что позволяет одновременно проверить все три приводящие мышцы на укорочение.

На рис. 15.9, а проиллюстрировано ограничение отведения бедра, а на рис. 15.9, б показан полный объем движений. Движение пятки на исследуемой стороне в проксимальном направлении вдоль противоположной ноги вызывает боль и бывает ограниченным при наличии ТТ в широких мышцах (особенно в медиальной широкой мышце бедра, которая, как правило, поражается вместе с приводящими мышцами). Целью этого движения является усиление сгибания бедра в тазобедренном суставе. Этот эффект возникает лишь в том случае, когда голень оказывается длиннее бедра.

При альтернативном способе вначале тестируют степень растягивания задней (седалищно-мыщелковая) части большой приводящей мышцы при сгибании и частичном отведении бедра в положении больного лежа на спине (см. рис. 15.10, а). Затем исследуют степень растягивания всех трех приводящих мышц, продолжая отведение бедра, согнутого в тазобедренном суставе (см. рис. 15.10, б). Если постепенно опускать отведение бедра, выявляются уплотнение длинной и короткой приводящих мышц.

У больных с ТТ в приводящих мышцах при обычных движениях не отмечается никаких патологических изменений до тех пор, пока боль, обусловленная ТТ, не станет настолько сильной, что это приведет к характерному изменению походки: пациент щадит больную ногу и старается как можно меньше опираться на нее.

Болезненность в области сухожильных прикреплений большой приводящей мышцы вызывают надавливанием на задневнутреннюю поверхность медиального мыщелка бедренной кости (см. рис. 15.7). Болезненность в этой области обычно отмечается при наличии активных или латентных ТТ в большой приводящей мышце.

Ограничение отведения, вызванное ТТ в тонкой мышце, также выявляют этими способами. Увеличение напряжения уплотненных пучков мышечных волокон с ТТ в тонкой мышце вызывает болезненность в области ее прикрепления к большеберцовой кости (см. рис. 15.8) [59]. Сходную болезненность может вызвать бурсит гусиной сумки.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 15–11 и 15.12)

Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис. 15.11)

Рис. 15.11. Исследование при помощи поверхностной пальпации триггерных точек в дистальной части правой длинной приводящей мышцы. Под колено подкладывают подушку, чтобы добиться произвольного расслабления, расположив мышцу в удобном положении умеренного растягивания (см. рис. 15.12, а относительно исследования проксимальных триггерных точек в этой мышце).

Наиболее распространенной локализация ТТ в длинной и короткой приводящих мышцах показана на рис. 15.1.

При исследовании этих ТТ больной лежит на спине, слегка согнув ногу в тазобедренном и коленном суставах и отведя бедро таким образом, чтобы вызвать умеренное растягивание длинной приводящей мышцы (см. рис. 15.11). Треть длинной приводящей мышцы, расположенную ближе к тазу, лучше всего исследовать при помощи пинцетной пальпации (см. рис. 15.12, а). ТТ в дистальных двух третях мышцы исследуют с поверхностной пальпацией у подлежащей бедренной кости (см. рис. 15.11).

Так как короткая приводящая мышца располагается под длинной, ее исследуют лишь глубокой пальпацией, а ее ТТ локализуют по ответной болевой реакции пациента (симптом прыжка). Как показано на рис. 15.4 и 15,5, локальные судорожные реакции редко возникают при пальпации длинной приводящей мышцы, а короткая приводящая мышца практически недоступна щипковой пальпации.

Большая приводящая мышца (см. рис. 15.12)

Рис. 15.12. Исследование проксимальных триггерных точек в правых приводящих мышцах:

а — длинная (и короткая) приводящая мышца при пинцетной пальпации Колено пациента упирается в туловище врача, чтобы улучшить произвольное расслабление, в то время как мышцы располагаются в удобном положении умеренного растягивания;

б — проксимальное окончание большой приводящей мышцы (ТТ2), исследуемое при помощи поверхностной пальпации у подлежащей седалищной кости позади длинной и короткой приводящих мышц, а также тонкой мышцы.

На рис. 15.2 показана наиболее распространенная локализация ТТ в большой приводящей мышце. Сзади в проксимальной трети бедра большую приводящую мышцу покрывают большая ягодичная мышца, двуглавая мышца бедра, а также полуперепончатая и полусухожильная мышцы [36]. Лишь в проксимальном отделе задневнутренней поверхности бедра находится треугольник мышцы, доступный поверхностной пальпации (см. рис. 15.12, б и 16.8). Этот узкий треугольник ограничивается бугристостью большеберцовой кости и лобковой костью в проксимальном отделе, полуперепончатой и полусухожильной мышцами сзади и тонкой мышцей спереди [36]. Это «окно для пальпации» может увеличивать длину верхней трети бедра и его ширину на несколько сантиметров сразу же под тазовой костью. Тонкая мышца покрывает седалищно-мыщелковую (наиболее вертикальную) часть большой приводящей мышцы практически на всем ее протяжении.

По этой причине миофасциальные ТТ в наиболее медиальном отделе седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы в области ТТ2 легче всего локализуются при пинцетной пальпации, проводимой вокруг тонкой мышцы и глубже нее. ТТ в диагональных волокнах (средней части) большой приводящей мышцы в области ТТ, (см. рис. 15.2, в) и в области ТТ2 (см. рис. 15.12, б) у некоторых больных можно обнаружить при поверхностной пальпации позади тонкой мышцы. Болезненность может быть вызвана ТТ в большой приводящей мышце или в поверхностных мышцах, особенно в тонкой. Поскольку значительная часть большой ягодичной мышцы располагается глубже других крупных мышц, точная локализация ее ТТ сопряжена со значительными трудностями, и их часто пропускают.

Тонкая мышца

Миофасциальные ТТ в тонкой мышце (см. рис. 15.3) у больных с пониженной массой тела можно выявить путем пинцетной пальпации, но большинству больных требуется поверхностная пальпация. Мышцу трудно обнаружить у больных с ожирением. Lange [56] проиллюстрировал локализацию миогелеза (пальпируемые болезненные уплотненные пучки) [ТТ] в верхней трети тонкой мышцы.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сведений о том, что напряжение длинной и короткой приводящих, а также тонкой мышцы, обусловленное ТТ, является причиной ущемления нервов, нет.

Уплотненная большая приводящая мышца может сдавить бедренные сосуды в месте их выхода через приводящую (сухожильную) расщелину. Иногда средняя и